甲状腺细针穿刺活检及细胞学检查

阳光56

   作者：施秉银（西安交通大学第一医院内分泌科）
来源：国际内分泌代谢杂志

　　摘要：细针穿刺活检细胞学检查对许多甲状腺疾病具有可靠的诊断价值。本文简要介绍甲状腺穿刺活检的历史、细针穿刺方法及甲状腺细胞学表现的组织病理基础，详细介绍各种甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺肿、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤、各种甲状腺癌及甲状腺髓样癌的细胞学特点。

　　细针穿剌抽吸细胞学检查是甲状腺结节的初始诊断检查方法，也是对甲状腺结节最具诊断价值且费用低廉的方法，对某些弥漫性甲状腺病变的诊断也有重要意义。

　　1、甲状腺细针穿刺器具及方法
　　甲状腺细针穿刺通常用20-30ml玻璃注射器及8号（21G）针头，也可使用一次性注射器及穿刺架。后者虽可提高穿刺压力，但易引起出血及稀释。较小结节可在B超引导下穿剌。

　　穿刺时患者取平卧位，垫高颈部，充分暴露甲状腺。75％酒精消毒二次，术者用左手食指和中指固定穿刺侧甲状腺或甲状腺结节，右手持空针，针筒内留5-7ml空气，穿刺针经皮快速刺人甲状腺内（或结节内），空针抽2～5ml负压，然后在不同方向来回穿刺2-3次，迅速消除负压，拔出针头，穿刺局部棉球压迫10min。将吸出物注于载玻片上，均匀推开，涂片待干后用95％酒精固定后送检。对甲状腺囊性病变，则将穿刺针置结节中央固定，缓慢抽吸尽囊液。

　　2、甲状腺细胞学主要表现形式及组织病理基础
　　细针抽吸是一种微活检，其抽吸出成分除散在的细胞外也包含微小组织块。组织块结构与石腊包埋切片、伊红一苏木素染色的组织结构相类似，但细胞及滤泡等立体结构保持得更为完整。常用于描述甲状腺细胞学形态的术语及其组织病理基础如下：

　　2.1 细胞呈片样排列
　　细胞呈彼此规则的单层排列，细胞之间的界限较清楚，排列较规则，系抽吸过程引起较大滤泡破裂所形成，是甲状腺细针穿刺中最常见的细胞学表现。

　　2.2 细胞呈团簇样排列
　　又分为两种形式，一种为细胞呈片样或团簇样排列，但细胞彼此排列不规则，细胞之间界限不清。另一种细胞虽呈团簇样排列，但有较好的三维立体结构，可清楚的再现完整的滤泡或乳头等结构。

　　2.3 滤泡细胞呈孤立、分散分布
　　由于甲状腺滤泡上皮细胞之间有紧密联结，所以如果滤泡细胞分化较好的话，除因穿刺机械性损伤使少数滤泡细胞呈孤立分散外，大部分呈片团排列。如果大量细胞分散分布说明细胞分化较差。

　　2.4 其他
　　如淋巴细胞、分叶核白细胞、吞噬细胞、多核巨细胞等，其组织病理基础为淋巴细胞浸润、肉芽肿形成及化脓坏死等。

　　3、常见甲状腺疾病的细胞学表现
　　3.1 桥本甲状腺炎
　　镜下由上皮细胞和炎性细胞两类细胞构成。炎性细胞主要为淋巴细胞、浆细胞及淋巴生发中心的细胞等。滤泡细胞呈团片排列，有较大的多形性。出现嗜酸性变细胞（Hurthle细胞）为滤泡细胞较特征性的改变，其胶质较少或缺无。

　　3.2 亚急性甲状腺炎
　　镜F细胞成分多寡变异较大，与不同病期有关。疾病早期通常细胞成分较多，滤泡细胞可呈退行性变，散在炎性细胞，多有特征性多核巨细胞出现，另外胶质成分较少或缺如。疾病晚期细胞成分少，可有间质细胞等。纤维化病变明显时也可呈干抽。

　　3.3 化脓性甲状腺炎
　　抽出物呈脓性，镜下有大量脓细胞及细胞碎屑。

　　3.4 Graves甲亢
　　镜下可见大量滤泡细胞，呈片样或大片样分布，细胞核较大、核染色质疏松，胞浆较宽。可见淋巴细胞。背景常有多少不等的红细胞。

　　3.5 甲状腺肿
　　细针抽吸所见与甲状腺肿的不同时期及所伴发的继发改变如出血、退行性变、坏死、纤维化及钙化等密切相关。无继发改变者细针抽出物为滤泡细胞和胶质的混合物，高度复旧的甲状腺肿通常有大量胶质，而以增生为主的病变则胶质较少。滤泡细胞可呈片样或大片样排列，细胞核圆或卵圆形，核中等大小（直径7-9μm），核染色质为细颗粒状，均匀分布，核仁少见。高度复旧的甲状腺肿，其分散或小片样分布的滤泡细胞常常核小、染色深或呈核固缩。以增生为主时则镜下见大量滤泡细胞呈团簇样排列，可有大小不一的滤泡及类乳头样结构等。甲状腺肿也可出现嗜酸性变细胞。有继发改变时则可出现泡沫样细胞、含铁血黄素细胞及多核巨细胞和钙化结构等。也可见间质细胞。

　　3.6 乳头状甲状腺癌
　　细针穿剌标本往往富于大量细胞，其形态及大小均有很火的变异性。细胞呈团簇状，细胞界限欠清楚。核重叠拥挤，可见乳头结构，乳头外部光整。细胞可呈立方、柱状、卵圆、多角形或梭形等。胞浆量及染色也有很大变异。核染色质呈细颗粒状或粉状。核仁易见。可见核沟及核内包含体，其核内包含体为显着而常见的特征，有时町见砂粒体。

　　3.7 滤泡性甲状腺癌
　　富含大量细胞，呈团簇样排列，可有或无滤泡结构，核堆积重叠。核大、圆或卵圆，形态一致或呈多形性。染色质为粗颗粒状，可见大小不一核仁，核内包含体很少见，胞浆多少及染色深浅不一。

　　滤泡性腺瘤与滤泡性癌较难区分，以F有助于腺瘤的诊断：①腺瘤核虽较大，但不及癌明显，日形态较一致。②染色质较细。③核f二少见。④胞浆通常较少，染色相对较浅。

　　3.8 未分化癌未分化癌
　　抽吸物中其细胞与基质成分旱反比。伴明显纤维增生的未分化癌（如梭形细胞癌），抽吸出成分中可能无癌细胞或细胞成分太少。如有足够细胞成分则诊断十分容易。癌细胞常呈孤立的散在分布或呈团簇样，细胞大小及形态的多形性极为明硅。可见巨大细胞，有时呈多核细胞。核多偏心，有稀奇古怪核。染色质呈团块状。可有多个不规则的核仁。坏死炎性反应常见。

　　3.9 甲状腺髓样癌
　　细胞分散或呈松散的簇样排列。无乳头或滤泡，但可有假滤泡样结构。细胞大小、形态显着不一，多形性十分显着，可呈三角形、多面形或梭形。核多偏心，明显偏心的细胞类似于浆细胞。常见双核、多核细胞。核呈圆形、卵圆形，核仁不常见。核内包含体也较常见。胞浆多少不一。另一特征为背景可见蓬松的细颗粒状或致密的淀粉样物质。

　　3.10 甲状腺囊性病变
　　甲状腺囊性病变抽出液涂片中几乎见不到保存良好的滤泡细胞，多为组织细胞，可含有含铁血黄素颗粒。胞浆也可呈颗粒状或泡沫样，也可见多核巨细胞。若有滤泡细胞也呈退行性改变。背景为血性或无定形结构物及炎性碎屑等。甲状旁腺囊肿囊液多呈纯净的水样液，囊液中甲状旁腺激素水平明显升高。

　　3.11 滤泡性腺瘤
　　滤泡性腺瘤有多种细胞类型，包括胶件腺瘤。单纯性腺瘤。胚胎型及胎儿型腺瘤，不典型腺瘤，嗜酸细胞腺瘤等，因此细胞学表现也多种多样。胶性腺瘤镜下有大量胶质，滤泡细胞较少，呈片样排列，核小，核染较深或争核固缩。胎儿型和胚胎型腺瘤细针穿刺可见大量细胞，胎儿型可见较多完整的小滤泡，胚胎型则呈团簇状，核大拥挤，细胞界限不清，核染色质较粗，但分布较均一，核仁少见。胞浆较少。嗜酸细胞腺瘤其细胞除体积较大，胞浆丰富呈嗜酸性外，多见双核细胞，且轻度核偏心，染色质为细颗粒状，可见较大核仁。不典型腺瘤细胞学表现与癌无法区别。

　　4、甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价
　　甲状腺细针抽吸细胞学检查对许多甲状腺疾病具有可靠的诊断价值，有经验的术者穿剌和细胞学检查其诊断准确率可达95％左右。对甲状腺囊性病变及甲状旁腺囊肿还可以通过穿刺抽吸进行有效治疗。对甲状腺结节穿刺的主要目的为区别良恶性。良性意味着可以保守治疗或择期手术，而癌性者应尽早采取包括手术在内的综合治疗。如果细胞学诊断为可疑病变，或虽细胞学诊断良性但临床高度怀疑恶性者均应通过甲状腺素抑制治疗或重复穿刺，或用粗针穿刺来进一步确定诊断。细针穿剌细胞学检查对滤泡性结节、滤泡性腺瘤及滤泡性癌的鉴别诊断有一定困难，因不能反应胞膜的情况，此时应结合病史及其他相关实验检查综合判断。穿刺诊断的良性结节性病变也应每6-12个月复查一次，观察结节大小变化，通过随诊也可发现新的病变。

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lyf196327

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