近年我国乳腺病理学规范化病理诊断的发展

阳光56

　　作者：薛卫成  步宏
　　来源：中华病理学杂志

　　乳腺病理学是外科病理学的重要分支，其发展和进步备受专业病理工作者及普通民众的关注。2005年付丽教授曾在本刊（<中华病理学杂志>）撰文“乳腺病理诊断和研究的现状与未来”，系统回顾了1995—2004年乳腺病理的进展[1]。近10年来，我国乳腺病理在诊断规范及检测标准制定、专科化发展及培训、多学科沟通与交流等方面取得了长足进步，逐步构建以临床治疗为导向，以精准病理诊断为基石的多学科诊疗模式雏形。我们简要概述过去10年我国乳腺病理学在规范化诊疗方面所取得的主要成绩。鉴于水平所限，不足之处在所难免，敬请同道指正。

　　一、学科队伍的建设和发展
　　学科队伍的建设是专业发展的重中之重。在中华医学会病理学分会和中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会的领导和支持下，丁华野教授和步宏教授于2009年组织成立了乳腺病理学组。学组以大家都感兴趣的乳腺病理通讯读片作为抓手，从最初的10余家成员单位迅速扩展到百余家。每年固定读片2期，目前已讨论250余例，近期将汇编成册以飨读者。每年举办“乳腺疾病的病理诊断研修班”，邀请国内外病理专家和肿瘤内、外科专家授课，不仅提高了病理医师的诊断水平，同时也让忙碌的病理医师认识到我们的工作重点是以“临床治疗”为导向，并且要积极参与到乳腺癌患者诊疗的全流程管理中。病理医师不能单纯作为“幕后英雄”，而是要主动走到患者面前，成为精准医疗和个体化诊疗的核心成员。即将举行的第八届乳腺疾病病理诊断研修班特别增添了多学科诊疗（multiple disciplinary team，MDT）展示环节，旨在加深对MDT理念的理解并指导具体的实施。近年来，学组在规范、指南的制定和实施方面做出了不懈努力，并积极参与多中心合作研究。为了推动各地区乳腺病理专科化的发展，学组指定了各省和主要区域的乳腺病理负责人，将责任落实到人，学组成员每年均要提交工作总结，切实加快乳腺病理专科化的推广。

　　二、各项规范、指南的制定和实施
　　传统的乳腺癌分类主要依靠组织形态学，随着激素治疗法和HER2靶向药物治疗的开展，根据基因型分析和免疫组织化学结果可以将浸润性乳腺癌进一步精确细分为几种亚型，其生物学特性、临床表现、治疗方案选择和患者预后截然不同，如今在常规病理学诊断基础上增加了预测和预后因素的解释，可以为临床医师和患者提供更多的治疗相关信息。

　　2006年10月，乳腺癌HER2检测指南编写组就制定了我国第1版“乳腺癌HER2检测指南”[2]，我国老一代病理学家对国内靶向治疗及伴随诊断的开展和普及起到了前瞻引领作用[3]。该指南在2009年及2014年两度更新[4-5]，参与制定的人员不仅包括了知名的病理学领军人物，也吸收了乳腺病理专业化程度较高的青年人才，更涵盖了乳腺癌治疗领域的肿瘤内、外科专家。体现了乳腺癌诊疗的多学科协商理念，也使得指南更具有代表性和实用性。

　　在乳腺癌HER2指南的制定和不断修订过程中，国内的全方位相关研究相继展开。从最初的方法选择与比较[6-7]，到大样本的结果验证[8-9]；从探讨检测意义[10]，到关注检测条件对结果的影响[11]；从提出新问题[12]，到总结规范实施情况[13]。这些工作不断加深了我们对于规范化伴随诊断的理解和认识。

　　近2年，以乳腺病理学组成员为主体制定和发表了一系列指南和共识，包括“乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识”[14]、“乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南”[15]等，并且对常用抗体进行了经验分享和推荐[16]。

　　三、质控体系的建立和开展
　　2010年，国家卫生和计划生育委员会医政医管局（原卫生部医管司）批准国家卫生计生委病理质控评价中心开展“乳腺癌HER2免疫组织化学检测质控评价”项目，以规范HER2免疫组织化学检测流程，提高我国乳腺癌HER2检测水平。至2015年底已进行了12轮质控评估，超过400家医院参加了室间质评，约200家医院获得乳腺癌HER2室间质评合格证书，有力推动了免疫组织化学检测水平的提高，为乳腺癌的精准诊断、精准治疗奠定了坚实的基础[17]。

　　四、存在的问题及对未来的思考
　　过去10年，乳腺病理专科化处于起步阶段，专科化程度及专业化水平仍需要大幅度提高。目前，仍然缺少专科培训机构、培训教材及相应的培训制度及经费支持，这是急需从全局解决的重大问题。其次，现行的各种共识和指南基本是照搬国外的经验，缺少国内多中心的高水平联合研究。病理医师缺少参与多中心临床研究的意识和经验，相关的研究报道也寥寥无几，只能盲从国外的标准。要开始着手这一方向的研究团队建设和培训，以利于高质量大宗病例研究结果的产出，进一步指导临床实践。通过参与多中心研究，能够更快地缩小各单位之间的差距，加强规范的落实和及时修订。未来几年，专科病理规范化培训要进入强制化和常态化阶段。

　　五、小结
　　乳腺癌的规范化病理诊断是规范化治疗的基石。只有在诊断规范的基础上才能体现出个体化诊疗的优势[18]。精准医疗为病理学的发展提供了良好的契机，行业规范的制定和实施、多学科的交流与合作、质控体系的建立与质量的持续提高，都是确保乳腺病理规范发展的重要保障。