慢性粒细胞白血病

阳光56

慢性粒细胞白血病
2016-08-23 病理人才汇

来源：网络

一、发病机制
　　CML具有特征性的费城染色体（Philadelphia chromosome，ph）t（9;22）（q34.1;q11.21）使9号染色体上的原癌基因c-abl与22号染色体上的bcr基因融合形成bcr-abl嵌合基因，是恶性克隆的基因标志。在CML患者的粒系、红系、巨核系以及淋巴系均带有此标志，表明病变发生在造血干细胞水平。该嵌合基因转录-8.5Kb的mRNA，编码-融合蛋白-P210 bcr/abl，该融合蛋白通过抑制白血病细胞的凋亡延迟而在CML发病中起重要的作用。由于是多能造血干细胞的恶性增殖，故粒系、红系、巨核系等多系受累，急变期可转变为淋巴细胞白血病。

　　约85%以上的CML患儿存在Ph1染色体，即t（9;22）。对Ph1染色体阴性者，用分子生物学技术又可分为有bcr重组（Ph-bcr CML）和无bcr重组（Ph-ber-CML）两亚型。前者临床症状与Ph1染色体阳性者类似，后者临床症状不典型。

　　二、临床表现症状
　　大多数患者在诊断时处于慢性期，发病缓慢，开始时症状和体征比较轻微，常见的症状包括：全身不适、乏力、体重减轻、发热、骨关节疼痛。少数患者无症状，仅在血常规检查时发现白细胞数增高而诊断此病。剧烈骨及关节疼痛、出血、不明原因的高热或髓外浸润多见于急变期。

　　体征
　　（1）肝脾淋巴结肿大：可见巨脾、肝脏肿大、淋巴结轻度肿大、上腹饱满或左上腹有肿块。约90%的患者脾脏肿大，其程度不一，肋下可及，巨脾者质硬常有切迹。脾区剧痛或脾区有摩擦音是发生脾梗死的征兆。50%的患者有轻至中度的肝脏肿大。淋巴结肿大罕见。

　　（2）CNS受累：视网膜病变、视盘水肿等。

　　（3）皮肤：少数患者有皮肤浸润，出现皮肤结节。

　　（4）其他：肺功能障碍与关节炎、阴茎异常勃起也可出现。约14%的患者易伴发溃疡病，多由嗜碱性细胞增多所致。由于原始细胞数过高引起的白细胞滞留症在儿童ACML中常见，但症状轻微。

　　三、实验室检查：
1.外周血象　随病程进展呈正色素正细胞性贫血，急变期呈严重贫血，可见有核红细胞，多染性红细胞和点彩红细胞，白细胞显著升高，初期为50×109／L，多数在(100～300)×109／L，部分病人可高达1000×109／L，各阶段中性粒细胞均明显增多，以中性中幼粒及晚幼粒细胞增多尤为明显，原始粒细胞低于10％，嗜酸性及嗜碱性粒细胞易见，可高达10％～20％是慢粒特征之一。单核细胞也可增多。血小板增多，见于1／3～1／2初诊病人，可超过1000×109／L，加速期及急变期，血小板可进行性减少。

　　2.骨髓象　骨髓颗粒增多、黏稠、涂片困难，有时可干抽，骨髓增生极度活跃。以粒细胞为主，粒红比例明显增高，可达10～50：1。原始粒细胞及早幼粒细胞易见，胞浆内偶见Auer小体，原始粒细胞比值小于10％，中性中幼粒、晚幼粒、杆状核粒细胞增多，可见核浆发育不平衡现象。嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多。红细胞系统增生相对减少，幼红细胞早期增生，晚期受抑制。巨核细胞增多，骨髓可发生轻度纤维化，加速期及急变期，原始细胞逐渐增多，急变期红系统、巨核细胞系统均受抑制。

　　3.遗传学及分子生物学检查　Phl染色体是CML的特征性异常染色体，检出率可高达90％～95％，大多数为t(9；22)(q34；q11)为典型易位。

　　4.中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)测定
　　(1)原理：
　　CaHPO4+Co(NO3)2→CoHPO4↓(置换反应)
　　CoHPO4+(NH4)2S→CoS↓(黑色或棕色)

　　(2)标本要求：自细胞总数及中性粒细胞构成比均不能太低，否则，会计数不到一定数量的细胞，对结果的准确性有较大影响。

　　(3)试剂：β-甘油磷酸钠、巴比妥钠、无水氯化钙、硫酸镁、硫化氨、95％乙醇、硝酸钴、伊红。

　　(4)试剂配置：
　　①3％β-甘油磷酸钠：1.5g加蒸馏水至50m]

　　②2％巴比妥钠：1.0g加蒸馏水至50ml

　　③2％氯化钙：1.0g加蒸馏水至50ml

　　④2％硫酸镁：0.2g加蒸馏水至10ml

　　⑤1％硫化氨；0.5ml加蒸馏水至50ml(用时配置)

　　⑥2％硝酸钴：1.0g加蒸馏水至50ml

　　⑦0.5％伊红：0.25g加蒸馏水至50ml

　　⑧基质液：①液5ml、②液5ml、蒸馏水10ml、③液10ml、④液1ml混匀，此液要临时配置。

　　(5)操作步骤：
　　①标本放入95％乙醇中固定10min，蒸馏水冲洗后晾干。

　　②放入基质液，37℃保温孵育6～8h后蒸馏水冲洗晾干。

　　③故入2％硝酸钴溶液反应5min，蒸馏水冲洗后晾干。

　　④放入1％硫化氨反应5min，蒸馏水冲洗后晾干。

　　⑤将伊红染液滴于血膜上，用毛细滴管使之均匀覆盖于血膜，2mln后自来水冲洗晾干。

　　(6)质量控制：每批检测标本均选择一张“正常”骨髓片平行染色，做阳性对照。

　　(7)结果判断：阳性反应为中性粒细胞胞浆中出现黑色或棕黑色沉淀。依阳性反应强弱分为5度；

　　0度  阴性反应　胞浆中无黑色或棕黑色物质沉淀，积0分。

　　1度  弱阳性    胞浆面积的1／4呈黑色或棕黑色颗粒沉淀；或是全部胞浆染成均匀浅棕色，无颗粒，积1分。

　　2度　反应较强　胞浆面积1／2呈黑色或棕黑色颗粒沉淀；全部胞浆染成均匀棕色，无颗粒，积2分。

　　3度　反应强胞浆内充满黑色或棕黑色颗粒沉淀，但颗粒之间有空隙，或胞浆内3／4面积充满了致密的黑色颗粒沉淀，积3分。

　　4度　反应最强　全部胞浆充满黑色或灰棕色物质沉淀，呈团块状，甚至覆盖于细胞核上，积4分。

　　在油镜下连续计数100个中性粒细胞，记录其阳性反应细胞所占的百分率即为阳性率，同时按上述标准将每一个中性粒细胞计人相应的等级中，得出各等级中的中性粒细胞频数之后，用频数乘以各自的积分，再相加求和即为积分值。

　　(8)参考值：成人NAP阳性率10％～40％；积分值40～80分。由于各实验室条件不一，参考值也有差异，应建立自己实验室的参考值，以上参考值仅供参考。

　　(9)临床意义：NAP活性可因年龄、性别、应激状态、月经周期、妊娠及分娩等因素有一定的生理变化。在病理情况下，NAP活性的变化常有助于某些疾病的诊断和鉴别诊断。

　　①感染性疾病：急性化脓菌感染时NAP活性明显升高，病毒性感染时其活性在正常范围或略减低。因此，NAP染色有时可帮助细菌性感染与病毒性感染的鉴别。

　　②慢性粒细胞白血病的NAP活性明显减低，积分值常为0；类白血病反应的NAP活性极度增高，故可作为与慢性粒细胞白血病鉴别的一个重要指征。

　　③急性粒细胞白血病时NAP积分值减低；急性淋巴细胞白血病的NAP积分值多增高；急性单核细胞白血病时一般正常或减低，故可作为急性白血病类型的鉴别方法之一。

　　④再生障碍性贫血时NAP活性增高，阵发性睡眠性血红蛋白尿时活性减低，因此也可作为两者鉴别的参考。

　　⑤其他血液病：恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、骨髓增殖性疾病，真性红细胞增多症、原发性血小板增多、骨髓纤维化症等NAP活性中度增多。恶性组织细胞病NAP活性减低。

　　⑥腺垂体或肾上腺皮质功能亢进、应甫肾上腺皮质激素、ACTH、雌激素等NAP积分值可增高。

　　四、诊断
　　慢性粒细胞白血病主要依靠血常规、骨髓穿刺活检来诊断的；表现为外周血白细胞异常升高和骨髓大量的白血病细胞堆积。

　　慢性期
　　1.白细胞增多 (一般 >50 × 109/L, 范围 20 to >500 × 109/L))。
　　2.外周血碱性粒细胞增多。
　　3.外周血及骨髓原始细胞 <5%，可见大量中晚幼粒细胞。

　　加速期
　　1.外周血及骨髓原始细胞10–19% 。
　　2.外周血碱性粒细胞≥20% 。
　　3.持续血小板减少。
　　4.出现白血病细胞克隆进化的细胞遗传学。

　　急变期
　　1.外周血及骨髓原始细胞≥20%。
　　2.骨髓外原始细胞侵犯。

　　五、鉴别诊断
1.纤维化呈轻、中度贫血，并且脾的肿大不一，白细胞增多或减少，罕见病例有超过50*109/L属于原发性骨髓者，NAP阳性。红细胞的形态异常，易见泪滴形红细胞，PH染色体阴性。血中白细胞增多时出现幼粒细胞。CML比外周血白细胞数大，≤30*109/L，且波动不大。多次多部位骨髓穿刺干抽。活检时提示造血的组被纤维组织取代，骨髓活检时网状纤维染色阳性。

　　2.原发性血小板增多临床上血小板显著增高，以出血为主，白细胞＜50*109/L，可见异型血小板，骨髓巨核系增生为主，染色体呈阴性。

　　3.类白血病反应临床上无贫血、出血，无淋巴结、脾肿大，多有原发病灶，血象中见少数幼稚细胞，却以成熟细胞为主，细胞胞浆中有空泡及中毒性颗粒。骨髓明显活跃增生，并有核左移的现象，白血病的变化不明显，PH染色体阴性，中性粒细胞碱性磷酸酶明显增高。常继发于严重感染、恶性肿瘤等疾病，嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞不增多。NAP反应强阳性，PH染色体阴性。血红蛋白和血小板大多正常。待原发病得到控制后，类白血病反应也就随之消失。

　　4.对于真性红细胞增多症患者的皮肤勃膜呈红色，口唇暗紫，红细胞显著增高，PH染色体均阴性，中性粒细胞碱性磷酸酶增强，粒系中无核浆不平衡发育现象。

　　5.不典型慢性髓性白血病所谓不典型CML是指即无BCR又PH阴性，ABL易位CML的。外周血白细胞减少或正常，血片内无嗜碱粒增多，但幼稚粒细胞增多，通常＞0.15。骨髓示极度活跃，以粒系增生为主，粒系红系之比常＜10:1，嗜酸粒细胞增多或正常，嗜碱粒却不增多。

　　6.幼年型粒单核细胞白血病本型是一种罕见的类型，多见于2岁以下的婴幼儿，兼有MDS/MPD的混合型髓细胞系肿瘤。患儿常伴皮肤湿疹和黄瘤病。JMML以单核细胞增多，抗碱血红蛋白升高为特征。患儿PH染色阴性，髓内为幼稚和异常的单细胞，红细胞抗原表达降低，红系细胞生成异常以，红系前体细胞增生、在HbF升高在0.15~0.50。

　　7.其它原因的脾肿大脾功能亢进、肝硬化、慢性疟疾黑热、血吸虫各疾病等均可脾大。但其均有各自其原发病的临床特点，且血象及骨髓象无慢性粒细胞白血病的改变，PH染色体阴性。

xiaofeng

感谢楼主分享！