B细胞[sox11+ccnd-mcl]淋巴瘤病例2016.10.7【病理同学群病例38】

小王

Geisinger 病理系 张凯
大家早上好！上个淋巴瘤病例。S16-065, 60 岁男，于2015 七月外周血白细胞高达近25K/ul, 71%为成熟淋巴细胞。流式证明为77% 的淋巴细胞为单克隆，pos for cd45, 19, 20, L, 43, fmc7, 和cd5 (虽弱性但肯定阳性）, 38；neg for cd10, 23 及 所有T抗原，14，33，64，16， 56。 细胞为中等大小为主。血fish 测IgH-ccnd1 为阴性。总之这是个B细胞淋巴瘤！
Geisinger 病理系 张凯
1 周后骨髄活检见这个B细胞瘤侵犯骨髄了。流式示与血相同免疫表型。fish 查仅有additional copies of bcl6 gene or chromosome 3 但无all, ccnd1, bcl2, IgH, myc, 和malt1 重组。骨髄流式见下图：

Geisinger 病理系 张凯





Geisinger 病理系 张凯
病人进了6 cycles 化疗，病情有控制。然而近3周，出现明显疲劳夜盗汗气急及纵隔和双侧颈部淋巴结肿大。活捡颈淋巴结HE见下面多张代表性图片。

Geisinger 病理系 张凯










Geisinger 病理系 张凯
组化见下：

Geisinger 病理系 张凯


Geisinger 病理系 张凯
上面这个为CD5，阳性，但不均匀，強弱有别

Geisinger 病理系 张凯



Geisinger 病理系 张凯
上面这二张为cyclind1 阴性

Geisinger 病理系 张凯



Geisinger 病理系 张凯
上面这二张为sox11 弥漫强阳性

Geisinger 病理系 张凯


Geisinger 病理系 张凯
上面这张为bcl2 阳性

Geisinger 病理系 张凯


Geisinger 病理系 张凯
上面为Ki67 index

Geisinger 病理系 张凯
Mum1 强阳性，无图示

Geisinger 病理系 张凯
IHC Myc 20%

Geisinger 病理系 张凯
未做eber1

Geisinger 病理系 张凯
问问大家意见：1 倾向那种亚型？ 2 sox11 強＋与 阴性cyclind1 组化和阴性fish for IgH-ccnd1 如果解释 3 其它选择和意见。the end!

南通肿瘤医院郭燕
MCL

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
双打击MCL

Geisinger 病理系 张凯
@郭燕 @四川省攀枝花市中心医院张奕杰 对的，的确是MCL。只是觉得你们的回答短了些，总应该讲几点理由吧，这样群内其他人可以从中获得启发。群内每个人都要学会当老师。郭老师和张老师，你说呢？

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
套细胞淋巴瘤PPT

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
我讲的不好

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
请各位老师先看一下这套PPT

Geisinger 病理系 张凯
@四川省攀枝花市中心医院张奕杰 你的这个双打击mcl 如何理解啊？

李国霞
我也听理由

Geisinger 病理系 张凯
过去好像翟老师有段时间也在群里，现在是不是退了，另外开辟新路了

Geisinger 病理系 张凯
PPT 做的不错，但你若能自己用语音讲，那怕一分钟，你的感觉会更好些 @四川省攀枝花市中心医院张奕杰 

Geisinger 病理系 张凯


李国霞
谢谢分享

Geisinger 病理系 张凯
我这例征求了美国血液病理同行，意见为sox11+ccnd-mcl. 这个病名还是有点争议。但是预后差，临床表现浸袭性强

神奇的东方树叶（张仁亚）
付凯教授的专项SOX11

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
Andrew D. Zelenetz博士: 双重打击淋巴瘤是一个令人困惑的领域。你必须从你所谈论的开始。对双重打击淋巴瘤最初的描述是具有MYC易位和B细胞淋巴瘤2（BCL-2）易位，或在一些罕见病例中有BCL-6易位的淋巴瘤。随后出现了所谓的三重打击淋巴瘤——它与双重打击淋巴瘤的表现差别不大——它具有这三种基因的易位。但是这是易位靶基因的表达。

Geisinger 病理系 张凯
@四川省攀枝花市中心医院张奕杰 你所述的是双重打击high grade b cell lymphoma with cMYC+和ccnd1+吗？

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
本例，HE和淋巴结印片，显示中等大小淋巴细胞浸润，印片显示肿瘤细胞大小不一致，异型性明显，核分裂像罕见，或不见。核型具有B细胞特点。
免疫组化：CD5,SOX11,Ki_67支持套细胞淋巴瘤（侵袭性亚型，母细胞亚型），在这种亚型中Cyclin D1表达丢失，因此阴性cyclind1 组化和阴性fish for IgH-ccnd1。
关于双打击的概念，最初见于大B。2016年淋巴瘤治疗指南中定义为具备BCL2和CMYC易位的B细胞淋巴瘤；以及三打击淋巴瘤，还有BCL6,CCND1易位。

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
以上是我对这个病例的一些粗浅认识，还请各位老师指正。

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
@Geisinger 病理系 张凯 老师，请老师指正

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
按照定义，真实的双重打击淋巴瘤的特点之一是，它们都是生发中心B细胞淋巴瘤。事实上，在活化B细胞中看不到BCL-2易位。如果在活化B细胞淋巴瘤中看到BCL-2表达，这是非常常见的，这是活化B细胞正常程序的一部分，由此引出了免疫组织化学双重打击的概念。免疫组织化学双重打击是通过免疫组织化学可检测到MYC和BCL-2表达的大细胞淋巴瘤，其中有一些中断——30%MYC，40%BCL-2。真实的双重打击淋巴瘤占大细胞淋巴瘤的6%。免疫组织化学双重打击淋巴瘤占大细胞淋巴瘤的三分之一。它们跨越了活化B细胞和生发中心淋巴瘤的界限，两者各占一半。

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
因此，双打击的套细胞淋巴瘤仅见于侵袭性亚型，包括母细胞亚型和多形性亚型，预后很差。

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
本例，核仁可见，核分裂像不易见。印片形态具有多形性。属于多形性亚型。

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
@Geisinger 病理系 张凯 老师，这样讲一下确实有好处，发现自己很多概念还很混淆，对套细胞淋巴瘤的整体把握还差的很远！感谢您的鼓励

Geisinger 病理系 张凯
@四川省攀枝花市中心医院张奕杰 慢一点，我和张春英老师快跟不上上了[呲牙] 我这例MCL，你所指的双打击是指哪二个打击：1？2？

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
1.BCL2
2.cMYC

Geisinger 病理系 张凯
我这例 fish 查后，没有bcl2 和 cmyc 重排啊。上面病史你可能没注意到？

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
国内只有@厦大附一庄严阵 老师发过一次，我记得那是一个大腿包块穿刺的病例

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
我错了

Geisinger 病理系 张凯
@四川省攀枝花市中心医院张奕杰 没有全错，你已很接近真理了

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
@Geisinger 病理系 张凯 老师，谢谢您的鼓励

Geisinger 病理系 张凯
有空回头再读读相关章节，就搞清楚了。另外，Sox11+cyclind1-的mcl 不一定是“丢失”了ccnd1 啊，上面我的文献说大部份的这个病与ccnd2 可能有关.

Geisinger 病理系 张凯
下面问几个相关问题：

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
@Geisinger 病理系 张凯 我再读读相关章节，谢谢张老师指点迷

南通肿瘤医院郭燕
才忙好，看到张老师的话

南通肿瘤医院郭燕
张老师，ccnd3好像也可以吧？

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
要查文献

南通肿瘤医院郭燕
爬楼去

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
@郭燕 我资历尚浅，不用称我老师

Geisinger 病理系 张凯
@郭燕 我直观跟你想的一样，遗憾的是，根上面文献，与ccnd3 关系不打。

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
CD20,CD79a,BCL2,BCL6,MUM1,CD10

福建医大病理 王斌
CD20，PAX5，BCL2，BCL6，MUM1，CD10，CD5，Ki67

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
@福建医大病理 王斌 强

Geisinger 病理系 张凯
@福建医大病理 王斌 @四川省攀枝花市中心医院张奕杰 很好！还有䃼充的吗？cd20, cd79a 和pax5 就免了，我说已是大B了

福建医大病理 王斌
就是说跟分型和患者预后相关的指标

Geisinger 病理系 张凯
是的@福建医大病理 王斌 

福建医大病理 王斌
再加个cyclinD1

Geisinger 病理系 张凯
很好

Geisinger 病理系 张凯
还差2个

南通肿瘤医院郭燕
cmyc，eber

李国霞
BCL2、BCL6、p53、c-myc、EBER、CD5、ki67

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
CD38,CD138,ALK

Geisinger 病理系 张凯
@李国霞 @郭燕 这回被你蒙对了。是的cmyc 和 eber

福建医大病理 王斌
ALK

Geisinger 病理系 张凯
@福建医大病理 王斌 @四川省攀枝花市中心医院张奕杰 不反对

南通肿瘤医院郭燕
@Geisinger 病理系 张凯 老师，我绞尽脑汁想的，好歹也表扬一下

福建医大病理 王斌
@郭燕 你很棒

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
@郭燕 强

Geisinger 病理系 张凯
问2: 如果eber 阴，cd5 阴，cyclind1阴，是非GC 型，下一步干啥啊

南通肿瘤医院郭燕
@四川省攀枝花市中心医院张奕杰 ，斌老师，抢答张凯老师的第二问

福建医大病理 王斌
治疗

福建医大病理 王斌
我捣乱的

泰州人医赵燕
还是看Cmyc和EBER

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
好难

泰州人医赵燕
我也忍不住来踹一脚捣个乱

泰州人医赵燕
定方案治疗啊

Geisinger 病理系 张凯
@泰州人医赵燕 eber 阴，ihc cmyc <40% 下一部？

泰州人医赵燕
FISH

南通肿瘤医院郭燕
都阴了，还要FISH？

Geisinger 病理系 张凯
@泰州人医赵燕 不是我要的答案

南通肿瘤医院郭燕
bcl6和bcl2啥情况？

泰州人医赵燕
看ki67指数?

Geisinger 病理系 张凯
Bcl6 局部阳，bcl2阳，mum1 阳，Ki67, 70%

Geisinger 病理系 张凯
我建议再看看形态，是像dlbcl 或是象HGBCL

Geisinger 病理系 张凯
HGBCL=high grade B cell lymphoma

泰州人医赵燕
鉴别Burkitt?

Geisinger 病理系 张凯
如果有母细胞样，加做什么组化，选一个？

Geisinger 病理系 张凯
@泰州人医赵燕 伯基特目前己排除

李丽
Cyclind1

李丽
或者Sox11

Geisinger 病理系 张凯
@李丽 己说，Cyclind1为阴性

泰州人医赵燕
如果有母细胞样，加做什么组化，选一个？
是您这例还是您后面说的大b?

李丽
Oct-2

Geisinger 病理系 张凯
@李丽 SOX11 不在组化选择中，是指大B啊

Geisinger 病理系 张凯
当老师难，做微信老师更难

李丽
爬楼在学习学习

Geisinger 病理系 张凯
是tdt

Geisinger 病理系 张凯
如果形态为dlbcl, 就报dlbcl, nos non GC 型，就可以了。FISH 可以不做了（个人意见）

Geisinger 病理系 张凯
问3: 如果eber 阴，cd5 阴，cyclind1阴，是GC 型，Ihc cmyc <40%, Ki 70% 下一步干啥啊

泰州人医赵燕
母细胞可以中心母，免疫母，浆母

泰州人医赵燕
懵圈了

福建医大病理 王斌
下一步可以发报告了

Geisinger 病理系 张凯
@泰州人医赵燕 做tdt 排出前B一下，就怕万一啊

Geisinger 病理系 张凯
@福建医大病理 王斌 是指问3吗？

泰州人医赵燕
母细胞，我没想到是指淋巴母细胞

泰州人医赵燕
看年龄

泰州人医赵燕
大b细胞与淋母细胞形态也不一样

南通肿瘤医院郭燕
@Geisinger 病理系 张凯 老师，您不是说形态吗？形态考虑淋母的话，特征应该早就反映出来了呀

四川省攀枝花市中心医院张奕杰
越来越具有挑战性

南通肿瘤医院郭燕
鉴别是FL？HD？DLBCL？

南通肿瘤医院郭燕
HD删了

福建医大病理 王斌
@Geisinger 病理系 张凯 是的

泰州人医赵燕
已经说了是大b

南通肿瘤医院郭燕
@泰州人医赵燕 刚刚还鉴别淋母的呢

Geisinger 病理系 张凯
大B 不是有各种细胞形态吗，你们说的对，淋母在大多数情况下与通常大B易区别，偶尔的病例形态很难分。

泰州人医赵燕
我同意王斌，发报告，顺便问问临床到哪期

泰州人医赵燕
没领悟到张老师的意思

Geisinger 病理系 张凯
我这迟了，有时间再接着讨论吧。大家有时间读读2016who。我是一家之说，抛砖引玉

南通肿瘤医院郭燕
谢谢张老师@Geisinger 病理系 张凯 

南通肿瘤医院郭燕
收获多多