卡波西型血管内皮瘤23例临床病理分析

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卡波西型血管内皮瘤(Kaposiform hemangioendothelioma，KHE)是一种较罕见的血管内皮细胞肿瘤，可局部侵袭性生长，主要见于婴幼儿及儿童，常伴卡–梅现象(Kasabach–Merritt phenomenon，KMP)，无自愈倾向。位置浅表的KHE术后预后良好，而部位特殊的KHE，病死率较高。我们回顾性分析23例KHE，并复习相关文献，以提高对该病的认识。

一、资料与方法

1．病例资料：

收集浙江大学医学院附属儿童医院2000年1月至2015年6月间收治的KHE患儿手术标本23例。临床资料均来源于住院病历。

2．方法：

所有标本均经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，4 μm切片，HE染色。免疫组织化学采用EnVision法。

二、结果

1．临床资料：

患儿女性11例，男性12例；年龄8 d～1岁6个月，中位年龄4个月。肿瘤21例累及皮肤(约占91.3%)，位于头部4例，躯干14例，下肢3例；小肠及胰腺各1例。均为单灶肿块。13例伴有KMP，19例完整切除，4例行大部分切除术，残余肿瘤行皮质激素及平阳霉素局部注射，长春新碱及环磷酰胺化疗。

2．病理检查：

(1)大体检查：肿瘤多呈紫红色、暗褐色结节状，大小不等，最大者达11.5 cm×8.0 cm×4.0 cm，最小者约4.5 cm ×4.0 cm ×2.0 cm，境界不清，表面无包膜，质中。(2)镜下观察：瘤组织由毛细血管及梭形内皮细胞组成。毛细血管为裂隙状或圆形，分布紊乱，血管内皮细胞增生。血管间为梭形细胞，部分细胞核圆形呈上皮样，红细胞外渗明显。梭形细胞围绕内皮细胞增生的毛细血管突入血管腔形成肾小球样结构；局部裂隙状血管腔内皮细胞呈乳头状增生，并见少量透明血栓形成。瘤组织呈多结节状，浸润周围组织，瘤旁纤维化。16例肿瘤内见片状扩张的畸形淋巴管，12例见明显的肾小球样结构。(3)免疫组织化学：梭形肿瘤细胞及周边脉管内皮CD34(23/23)、CD31(23/23)、D2–40(17/17)阳性表达，Glut1均阴性。

3．随访：

20例获得随访，随访时间4个月～15年不等。仅4例因肿瘤复发再次手术，所有病例均存活，无转移病例。

三、讨论

KHE是少见的脉管内皮源性交界性肿瘤，1993年由Zukerberg等[[url=]1[/url]]首先描述。其发病率不高，主要见于婴幼儿及儿童，Croteau等[[url=]2[/url]]对美国马萨诸塞州的统计调查发现93%的KHE发生于婴儿，其中60%发生于新生儿，发病率约为0.91/10万。男女比例约为1∶1，近年来多灶发病和成年人发病报道逐渐增多[[url=]3[/url],[url=]4[/url]]。

1．临床特征：

KHE主要发生于真皮及皮下软组织，本组21例累及皮肤(约占91.3%)。另2例原发于小肠和胰腺，检索PubMed罕见发生于小肠和胰腺的报道[[url=]5[/url],[url=]6[/url]]。临床症状与发病部位、病灶大小相关。位于皮下者多表现为皮肤蓝紫色/红褐色斑块，边界不清，压之不褪，且增大迅速。小肠和胰腺KHE临床症状相似，表现为反复腹胀、呕吐、腹痛、腹部膨隆，腹部超声提示不规则强回声肿块，CT提示为富于血管的肿瘤。KHE特征性的临床改变是常伴KMP，本组有13例伴有KMP(约占56.5%)。Croteau等[[url=]2[/url]]研究表明胸内及后腹膜KHE伴发KMP的概率分别达100%和85%，而浅表性、骨及婴儿后期发生的KHE伴发KMP的概率大大减低，仅累及筋膜而无肌肉骨骼浸润则很少发生KMP[[url=]2[/url]]。皮肤KHE的最大径5～8 cm与KMP危险度相关[[url=]7[/url]]。Enjolras等[[url=]8[/url]]认为伴有KMP的血管瘤均不是普通血管瘤，组织学上都表现为KHE或丛状血管瘤(tufted angioma)。随后有学者再次指出KHE是伴有KMP的血管瘤的主要病理形态[[url=]7[/url]]。因此，病理诊断KHE时要结合患者的临床表现及实验室检查。

2．病理表现：

光镜下见瘤细胞多为梭形内皮细胞，部分为圆形或上皮样，上皮样细胞胞质内可见空泡。瘤细胞之间形成细长的血管间隙。部分血管腔为圆形或椭圆形，成簇分布似毛细血管瘤。本病的特征性改变是部分病例有肾小球样结构，本组12例可见较典型的肾小球样结构，由圆形、梭形瘤细胞或部分上皮样细胞组成，内可见含铁血黄素颗粒和透明小球，小球一侧为血管间隙形成的包曼囊样结构。研究显示KHE中梭形内皮细胞CD31、CD34、PROX1、LYVE1及D2–40均阳性表达，且PROX1、LYVE1及D2–40的表达部位一致[[url=]9[/url]]。因此，除一般血管标志物外，Glut1和D2–40、PROX1、LYVE1的联合应用可以为KHE的诊断和鉴别提供重要的帮助。

3．鉴别诊断：

(1)婴儿性血管瘤：毛细血管成簇分布，呈小叶状，无梭形细胞，无肾小球样结构。肿块有较明显的增生期和消退期。Glut1阳性，D2–40阴性。而KHE有梭形细胞及肾小球样结构，Glut1阴性，D2–40阳性。且KHE一旦形成无自发退化倾向[[url=]10[/url]]。(2)丛状血管瘤：镜下呈"炮弹样"结节，主要由增生的类圆形或部分梭形的血管内皮细胞组成。与KHE形态学上有重叠，难以区分，Arai等[[url=]11[/url]]认为D2–40在炮弹样肿瘤结节区呈阴性，可通过D2–40染色与KHE相鉴别。然而Le Huu等[[url=]9[/url]]认为D2–40不能用于KHE和丛状血管瘤的鉴别。(3)卡波西肉瘤：好发于成年人，多为多灶，常伴HIV感染和全身淋巴结病。镜下无肾小球样结构。免疫组织化学：分化良好的血管内皮细胞一般血管标志物阳性，梭形细胞CD31和CD34阳性，人类疱疹病毒8型(HHV–8)常阳性。(4)梭形细胞血管内皮瘤：主要见于儿童及青年，好发于肢体远端，由海绵状血管和Kaposi样梭形细胞区组成，梭形细胞除波形蛋白阳性外，内皮性标志物均阴性。

4．治疗及预后：

皮肤浅表性KHE手术切除是最佳治疗方法，而累及深部脏器、多灶发病或浸润性生长的KHE不易完整切除，术后易复发，宜采用综合治疗。本组有4例未能完整切除而局部复发的患儿采用激素加化疗模式治疗，效果较好。近年国外关于KHE多学科联席会议讨论后推荐的治疗方案为：(1)伴有KMP的KHE：采用长春新碱静滴每周0.05 mg/kg，加上泼尼松每天2 mg/kg口服或者甲泼尼龙每天1.6 mg/kg静滴；KMP严重者需三者联合用药，不推荐单药治疗。(2)不伴KMP者：采用泼尼松每天2 mg/kg口服治疗，阿司匹林每天2～5 mg/kg用于辅助抗凝治疗。保证手术安全的情况下或肿块能完整切除时才采用手术治疗。并强调类固醇激素的使用要及时，用药个体化及抓住减量时机[[url=]12[/url]]。

KHE的预后决定于肿瘤的部位、有无深部浸润及是否伴有KMP。文献报道KHE的病死率达10%～24%，累及深部软组织或内脏、年龄小于6个月的婴儿病死率更高[[url=]13[/url]]。该肿瘤复发及淋巴结转移罕见，偶有肺转移的报道[[url=]14[/url]]。因此排除纵隔、腹膜后及头颈部等部位的KHE非常重要。而位于皮下、能完整切除的KHE病死率很低，预后良好，Mac–Moune Lai等[[url=]15[/url]]对5例皮下KHE病例进行8～35年的长期随访，未见转移，均存活。而新近Wang等[[url=]16[/url]]报道了37例KHE，平均随访3.5年，未见复发。本组23例中随访20例显示均无转移及死亡。

• [url=]舒艳[/url]
• [url=]汤宏峰[/url]
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中华病理学杂志, 2016,45(07): 476-477.

xiaofeng

谢谢分享，学习了:)