卵巢癌新辅助化疗前病理证据获取方法

阳光56

摘要
新辅助化疗对于晚期卵巢癌患者的治疗具有明显优势，而化疗前获得足够的病理证据就显得尤为重要。目前，经腹壁细针穿刺活检、经阴道细针穿刺活检、淋巴结穿刺活检、胸腹水细胞学穿刺检查、腹腔镜探查取活检及开腹探查取活检等为临床使用的几种方法，文章就上述方法的选择及其优弊进行阐述。

　　卵巢癌是目前严重威胁女性生命的妇科肿瘤，其死亡率在女性生殖系统肿瘤中居于首位，5年生存率仅为20%~30%［1］。由于症状隐匿，70%左右的患者发现时已属临床晚期。目前卵巢癌的治疗方案以手术为主，术后辅助化疗、生物治疗及放疗等综合治疗，而卵巢癌的分期、术后残余肿瘤的大小均是影响患者预后的主要因素。有报道显示，仅有42%的患者能够接受理想的肿瘤细胞减灭术，而想达到卵巢癌完全肿瘤细胞减灭术就更加困难［2］。因此，卵巢癌患者手术治疗时机的选择在一定程度上影响了患者的预后。近年来，随着前瞻性随机对照研究的进行，新辅助化疗（NACT）显示出良好的应用前景，其优势作用已被大量研究证明。NACT可以有效减少胸、腹水，缩小病灶体积，减轻癌灶与周围组织粘连，杀灭腹腔肿瘤转移灶，因而在一定程度上降低了手术难度，缩短手术时间，减少肠管暴露于空气中的机会，术中出血量及输血量明显减少，提高了肿瘤完全切除率，增加了理想甚至完全肿瘤细胞减灭术的可能性。术中失血量的减少也相应降低了术后输血的需要；术后使用白蛋白、肠外高能营养的时间和数量亦随之减少。以上因素的改善缩短住院时间，降低手术费用，减轻家庭及社会的经济负担。患者身体状态的迅速恢复缩短了术后首次给予化疗的间隔时间，有效抑制肿瘤细胞生长［3］。但是NACT可否延长患者生存时间仍存在争议，多数研究表明，先行NACT 手术组和直接手术组比较，患者的中位生存时间和无瘤生存时间无明显差异［4］。NACT的适应证目前尚无统一标准，目前多引用Vergote等［5］提出的NACT绝对适应证：

　　（1）临床Ⅳ期（不包括胸腔积液）。

　　（2）肝门、肠系膜上动脉等特殊部位＞1 g的转移病灶，无法理想切除。

　　相对适应证包括：
　　（1）弥漫性腹膜转移（>100 g）。
　　（2）估计转移病灶总量超过1000 g。
　　（3）有大块腹膜转移灶（>10 g）。
　　（4）大量腹水（>5 L）。
　　（5）WHO体能状况达2、3级。

　　患者满足相对适应证中的2项即被认为应接受NACT。然而，新辅助化疗的概念中强调，应在明确恶性肿瘤诊断的基础上，选择有效的化疗药物，给予患者有限疗程的化疗后，再行最大限度的手术。2009年开始，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中把腹水细胞学诊断及影像学阳性作为新辅助化疗的指征，提出可以依据“腹水细胞学病理”进行新辅助化疗，但是明确指出除腹水细胞学病理阳性外，临床上必须有足够的证据高度怀疑卵巢癌。因此，在临床实际工作中，实施新辅助化疗前，除了肿瘤标志物及影像学等辅助检查协助诊断外，直接病理证据的获得显得尤为重要，本文就卵巢癌病理证据获取方法及其优弊进行相关阐述。
1、超声或CT引导下经腹壁细针穿刺活检
　　对于临床高度怀疑晚期卵巢恶性肿瘤的患者，可在超声引导下行细针穿刺活检。在超声探头的引导下，选用直径合适的活检针或自动活检枪，获取一定数量及大小的病理组织送检，亦可利用CT成像技术采用介入方法行穿刺活检。穿刺目标可以选择卵巢自身肿瘤病灶，亦可以选择体积较大且固定的大网膜转移灶以及盆腹腔其他部位转移灶。Pal等［6］通过研究70例超声引导下经腹壁细针穿刺活检病例发现：该方法具有直观可靠、快速准确、经济安全以及病理回报准确等优点。

　　但是，它仍存在一些不容忽视的缺点：首先，细针穿刺恶性肿瘤后可能在细针拔出腹壁的过程中造成医源性肿瘤扩散，导致恶性组织腹腔内脱落或腹壁转移。根据文献报道，肝癌活检经针道种植发生率为0.003％～5.1%［7-8］，发生时间数月至数年不等，但由于卵巢癌活检率较低，并且活检后一般在较短时间内行手术或新辅助化疗等积极有效治疗，暂未见卵巢癌针道种植率的相关数据报道。由于活检操作方法类似，肿瘤的生物学行为也相似，故以此作为参考。其次，即使在超声引导下，也不能保证肿瘤穿刺部位准确性的万无一失，不仅可能穿至正常卵巢、输卵管等非肿瘤部位，亦可能因大网膜的移动、肠管的蠕动导致误穿到其他组织器官。再次，活检针可能误伤肿瘤周围血管，导致出血不易控制，必要时甚至需要相应的止血药物等其他手段止血。因此，在实际操作中需注意以下几点：

　　（1）活检组织切实可靠取出，避免遗落腹腔或腹壁种植。

　　（2）活检避免仅取出1块组织或组织过小，以防漏诊。

　　（3）穿刺应选择腹腔内肿瘤较固定的部位，对于腹腔内可移动的脏器如肠管等，即使有较大病灶也应尽量避免穿刺，以减少并发症的发生。

　　（4）尽量避开血流丰富部位，操作结束后应严密观察活检部位是否有活动性出血。在临床工作中，超声引导下经腹壁细针穿刺活检仍不失为一种有效的卵巢癌诊断方法，但操作过程需严格注意，尽可能减少或避免并发症的发生。
2、经阴道细针穿刺活检
　　此种方法适用于内诊、三合诊及影像学检查提示病变部位较低，特别是病变侵及阴道直肠隔的患者，可以选择经阴道细针穿刺活检。经阴道细针穿刺活检的优缺点与经腹壁细针穿刺类似，但其经穿刺部位导致肿瘤转移的发生率较低［9］。Thabet 等［10］在随访卵巢癌穿刺活检患者的平均44.6个月（1.3~110.2个月）时间里，随访过程中未观察到肿瘤针道种植、出血等事件发生。一项52例恶性肿瘤病例研究发现，经阴道细针穿刺活检的诊断准确率为93.6％，且尚未发现活检相关并发症［11］。因此，对于病变部位较低者，可以考虑行经阴道穿刺活检术，不仅具有较高的准确率，同时可降低活检相关并发症的发生率。
3、淋巴结穿刺活检
　　对于伴有表浅淋巴结肿大的可疑晚期卵巢癌患者，可在经皮超声引导下对怀疑转移且表浅易穿刺的肿大淋巴结（如锁骨上淋巴结）进行穿刺活检，若淋巴结体积较大还可行外科切除送病理。该方法不仅有利于术前病理的获得，协助术前诊断，更可对较大淋巴转移灶实现完整切除，从而在一定程度上减小了肿瘤负荷。在淋巴结穿刺活检的过程中，通过显微镜可以发现淋巴结的转移征象，还可以通过免疫组化法进行相关标志物的检测，与外周血中一些肿瘤黏附分子、细胞角蛋白等肿瘤相关因子的共同检测也被应用到临床工作中。有报道用该种方法发现了极其罕见的卵巢低分化鳞癌，并尽早实施了有效治疗措施［12］。
4、胸、腹水细胞学穿刺检查
　　胸、腹水细胞学穿刺是经常用到的临床操作，但在癌性胸、腹水的穿刺过程中我们仍需要特殊注意一些问题。

　　（1）在抽取前先行超声定位，胸腔积液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间，有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点；腹水穿刺点一般选择反麦氏点或脐耻连线中点，穿刺点的最终选择均需参考超声定位。

　　（2）放液速度和量应适当控制，尤其胸腔积液的出液速度不宜过快、总量不宜过多，诊断性抽液50~100 mL即可，减压抽液首次不超过600 mL，以后每次不超过1000 mL，腹水2000~2500 mL。虽然抽取足够量的液体是获得足够细胞数量的基础，但是患者的安全才是关键，切不可由于对液体量的要求造成肺水肿等不良后果。

　　（3）将胸、腹水放置沉淀至少30 min后，弃上清，留取约50 mL沉淀部分送病理查找瘤细胞，建议不要将所有穿刺放液全部送检，大量稀释的液体反而不利于找到瘤细胞，简单的静置后取沉淀送病理是更好的办法。

　　（4）对于反复出现的胸、腹水或者大量积液的患者，可利用介入的方法留置引流管，有效避免了反复穿刺造成的困扰，可随时留取积液送检，定期或缓慢限量引流能够有效缓解呼吸困难、腹胀等症状，同时还可以通过引流管给药。但需要注意的是，长期留置引流管沟通了体内无菌环境与外界有菌环境，可能增加感染风险。沉淀后的胸、腹水可以进一步采用不同的介质将离心获得的细胞制成蜡块，再对细胞蜡块进行切片及免疫组化检测。细胞石蜡切片具有以下优点：

　　①镜下细胞成分多，细胞结构完整，图像背景清晰，厚薄均匀，便于观察分析，提高细胞学检查的阳性率。

　　②蜡块可反复间断切片，便于多次重复调用，可以长期保存或用于会诊等。

　　③最关键的是，细胞沉渣包埋切片可以进行免疫组化分析，对其施以特异性的联合抗体检测，确定肿瘤细胞的组织来源。

　　笔者总结了临床22例胸、腹水穿刺行细胞学诊断的晚期卵巢癌病例进行免疫组化标志物分析，结果表明：当CA125、细胞角蛋白7（CK7）、角蛋白标志物（Ber-Ep4）呈阳性表达时，间皮素（Calretinin）、间皮细胞（MC）、波形蛋白（Vimentin）及细胞角蛋白20（CK20）呈阴性表达，高度提示细胞为卵巢来源。由于Calretinin、MC、Vimentin 及CK20是间皮组织的免疫组化标志物，当其阴性表达时，提示肿瘤来源于非间皮细胞，CK7、Ber-Ep4呈阳性提示腺上皮来源可能性大；同时结合临床资料及影像学检查，再通过CA125等特异性肿瘤标志物的阳性表达，高度考虑肿瘤细胞为卵巢来源。卵巢癌胸、腹水细胞沉渣包埋法免疫组化检测目前在临床工作中得到越来越广泛的应用，不仅操作简单，安全可靠，并且避免与癌组织直接接触，有效减少了癌细胞的医源性扩散。对于以胸、腹水为首发症状的卵巢癌患者通过抽取胸、腹水，采用细胞沉渣包埋法将细胞进行比单纯细胞学结合影像学更为客观的分子水平研究，使癌性胸、腹水的组织来源更加明确而具体，从而弥补了卵巢癌新辅助化疗前缺乏明确病理诊断的不足，为卵巢癌新辅助化疗的实施奠定了坚实基础。
5、腹腔镜探查取活检
　　自1990年首例Ⅰ期卵巢癌患者行腹腔镜全面分期手术被报道后，随着研究的深入，腹腔镜现被认为是一种可以预测是否可行满意肿瘤细胞减灭术的有效评判工具，避免不满意初次肿瘤细胞减灭术的发生。由于腹腔镜具有微创的特点，可以放大盆腹腔器官，能够更好地观察盆腹腔病灶和上腹部、肝脏表面以及横膈是否存在转移灶，从而判断是否可以完成理想的肿瘤细胞减灭术。Angi-oli等［13］在采用腹腔镜来评估卵巢癌肿瘤细胞减灭术的可行性研究中发现，87例晚期卵巢癌中腹腔镜下评估手术可行者有53例，开腹手术证实该53例中有96%患者的手术达到满意的肿瘤细胞减灭术。Fagotti等［14］对95例患者在进行腹腔镜检查术后立即行开腹探查术，以比较腹腔镜评估是否可行肿瘤细胞减灭术的准确性，结果发现腹腔镜下筛选可手术者中有87%的患者能在开腹手术中顺利完成减灭术，而腹腔镜下认为不能完成减灭术者，无一例能在开腹手术下完成满意的肿瘤细胞减灭术。以上足以说明诊断性腹腔镜具有较高的准确性，在评估是否需要新辅助化疗方面具有足够的优势。对于评估认为不能完成满意肿瘤细胞减灭术者，可在腹腔镜清晰直视的视野下，对肿瘤组织、大网膜、淋巴结、腹膜等进行多点活检，不仅有效获得了明确的病理诊断，而且凭借腹腔镜手术创伤小、恢复快的特点，患者可在更短的时间内恢复机体状态。有报道甚至在术后第2天实行了新辅助化疗，更加有效地提高治疗效果，提高患者生存质量。目前腹腔镜技术在卵巢癌中使用受限而未能广泛应用的原因，主要由于其有以下缺点，如CO2气腹对恶性肿瘤细胞的影响、穿刺部位转移、肿瘤破裂风险增加及没有触摸功能造成分期不足的风险等。但无论如何，腹腔镜技术直观可视、创伤小、出血少、恢复快等优点在卵巢癌的诊断和评估方面具有其不可替代的优势。
6、开腹探查取活检
　　开腹探查行卵巢癌病理活检的方法在临床工作中非常罕见，更多见于对于术前未能诊断恶性肿瘤，没进行充分的肠道准备，术中发现患者为晚期卵巢癌，估计无法完成理想的肿瘤细胞减灭术的病例；或者虽然术前怀疑卵巢癌，但是开腹后确认无法完成满意肿瘤细胞减灭术的病例，可以取活检后结束手术，进行NACT后再行中间性肿瘤细胞减灭术（interval debulking surgery，IDS）。

　　在医学高速发展的今天，卵巢癌新辅助化疗前病理证据获取方法仍非常有限，目前尚无一种既准确可靠、安全、简单，又符合无瘤原则、100%不造成肿瘤扩散的方法。我们希望在不久的将来，可以有一种检测手段能够避免医疗器械与肿瘤组织直接接触，而是通过无创途径，如检测人体血液中的肿瘤细胞就能获得准确可靠的病理证据，为患者带来福音，而这仍需未来的不断探索和努力。

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