活检穿刺在骨肿瘤手术中的应用

阳光56

   穿刺活检优点是：方法简便，可在局部麻醉下进行，穿刺对组织的损伤小、出血少，因而较为安全、感染机会少，在CT、MRI超声及透视引导下穿刺活检提高成功率，也不影响早期化疗或放疗，常由一个人操作。

　　利用超声影像定位进行穿刺活检准确率高达98.4%，如有必要也可多次穿刺，缺点是取材量较少，经验不足或取材部位不当，未刺入瘤区取得有代表性的瘤组织，则难于得出准确的结论，甚至作出错误的结论。


针刺活检适用于：
　　1、凡临床及X线检查未能确诊的骨或软组织肿瘤、难以排除是否恶变时，切忌等待观察，应及时活检确诊。

　　2、临床与X线检查结果，诊断意见不一致，治疗上难以决定局部或广泛切除，甚至截肢者也需活检证实肿瘤的组织细胞类型、分化程度等，作为选择手术方式的依据。

　　3、因恶性肿瘤拟决定施行截肢的病人，术前虽已具有较完整的临床检查资料及X线片等，仍需具有病理检查证实无误，活检的病理检查报告是正确诊断治疗的需要也是更为有力的法律依据。

　　4、某些部位较深而解剖结构复杂，如颈、胸、腰椎手术活检困难较大，可先采用针刺活检明确诊断。

　　5、侵袭入骨髓的肿瘤，如淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，施行骨髓穿刺进行诊断特别有价值；对骨髓瘤或多发性骨髓瘤的诊断，做髂骨的穿刺比胸骨穿刺价值更大，阳性率更高。

禁忌症：
　　1、严重心、肺、肝、肾及其他脏器功能障碍者，应慎重施行。

　　2、较严重的高血压、糖尿病、肺心病、肺气肿或同时有全身感染、高热以及局部皮肤病者。

术前准备：
　　1、基本与“手术活检”相同，施行穿刺的医师必须充分了解病史，熟悉肿瘤部位的X线片影像，能分析肿瘤实质和病理有代表性的部位。熟悉穿刺部位的解剖结构和重要血管、神经的径路。要善于寻找穿刺的进针点，通过最直接而损伤小的途径达到肿瘤，所以，最好能在X线透视或CT、超声等影像的引导下进针取材。

　　2、充分准备穿刺活检的特制穿刺针及其消毒单和器械（盛标本的杯或瓶、固定保存液）等。

　　3、穿刺前做好病人的思想工作，争取病人的配合。

　　4、选择适合的骨与软组织肿瘤活检穿刺针。

手术步骤：
　　1、选好进针点和做好局部麻醉，分层浸润注射1%的普鲁卡因。进针点应选择在比较能直接进入肿瘤的捷径部位，要掌握好进针方向和深度，尽量避开大血管和主要神经及器官，不要造成误伤。

　　2、进针方法一般是从皮肤完好方向垂直进针方式（带斜面针芯者），如皮肤较厚而坚韧的部位进针时，可先用小尖刀刺破皮肤，刺入进针。如估计穿刺部有较坚硬的骨质（脊椎、锁骨、髂骨），则宜斜向刺入并旋钻针头，才较易穿破骨皮质而进入骨髓腔，在刺入进针过程中要随时注意有无大血管损伤，特别是深部穿刺，采取逐步深入和取出针芯抽吸，如有出血情况应立即停止观察，或改变穿刺方向。在针尖触及到较大神经时，病人立即有触电似强烈而不自主的反射动作出现。这种现象在脊柱穿刺时较常见，如针头误入较大血管，只要拔出及时，血管壁自行收缩而闭合针眼止血。

　　3、肿瘤组织采取，肿瘤的周围部分是其生长发展最活跃的区域，因而该处的组织细胞最有病理的代表性。

　　4、取出组织的观察切割出的组织要立即用针芯推出来，用肉眼观察是否确系肿瘤组织，如不可靠，可适当调整穿刺方向与深度重新穿刺。但不应穿刺次数太多，以免增加肿瘤播散。标本注意保存，切勿丢失。脊椎穿刺定位较困难，最好在电视影像增强机CT超声的监视下进行。

　　5、颈1～3椎的穿刺要求麻醉完善，有时可在行鼻腔插管全身麻醉下施行，一般采取从椎体前方入路穿刺较为捷径。病人取张口位，将悬雍垂和气管插管推向一侧，即可充分显露咽后壁。口腔内可用0.1%度米芬涂搽后，在咽后壁的进针点再用75%乙醇涂擦灭菌，即可选择适合位置进针。最好是用荧光屏透视行椎体平面定位。如肿瘤已突破椎体，在咽后壁可见到凸起，则比较容易确定所需的进针椎体平面。可选用长粗穿刺针，一般刺入1～2cm深，大多可进入该椎体，接上大注射器抽吸肿瘤组织。

　　6、颈4～胸1椎的穿刺此段颈椎前面血管、神经、气管较为集中，故采取侧方入路穿刺较为安全。病人取仰卧位，头向对侧偏转，在齐穿刺椎体平面的胸锁乳突肌后缘处进针（套入针芯），从皮肤刺入后，针尖指向该椎体，横向穿入约3.5cm深即可到达所需椎体。如误刺入血管抽出回血时，应立即退针，重新调整进针方向，必要时可在手术台边摄X线片以确定针刺方向。针尖抵达瘤椎椎体皮质时，可有针抵抗感，此时再向前推进2～5mm，即能进入瘤体得到肿瘤组织。

　　7、胸2～9椎的穿刺，通常进针点选在背部后棘突中线旁4～6cm（按身材高矮、胖瘦、性别而定），一般在上腰椎4～5cm，下腰椎约5cm处，该定位器已固定进针方向与背部皮肤之间的夹角为35°。如穿刺针扎在横突或肋骨时，则进针方向可稍加调整。通常从皮肤刺入点达到椎体的深度为6cm或稍多，如透视下见到穿刺针扎在椎弓根处，只需再稍向前推进一点即能达到椎体侧方。必要时在手术台边摄X线片证实，如位置准确无误，针头即可刺入椎体，拔出针芯后，进行环切抓取组织。

　　8、胸12～腰5椎的穿刺最常应用。方法与胸段椎体穿刺相同，但进针点距后棘突中线应稍多于5cm，针刺方向与背部水平线成125°，如角度过大，则有误刺入硬脊膜腔的可能，如＜125°刺向椎体前方即可误入主动脉或下腔静脉等大血管，故穿刺应谨慎。腰椎穿刺的深度一般6～7cm可达椎体，必要时可摄片验证。

术后处理：
　　针刺活检对病人造成的损伤较轻，发生并发症者极少，术后处理也无特殊。但经验不足者仍应十分重视，特别是脊椎的针刺活检。

xiaofeng

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