胫骨前皮下结节病例2017.2.6【91360皮肤沙龙病例134】

二郎神

　　保定市一刘芳
　　请教一下 女 64岁 胫骨前 皮下结节

　　井陉县医院病理科杜丽鹏
　　结核

　　保定市一刘芳
　　没有干酪样坏死

　　邯郸市中心医院牛广旭
　　除外结节病

　　保定市一刘芳
　　视野中心那个是 星形体吗？

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　@保定市一刘芳 可以做TB-DNA鉴别，血液检测血管紧张素酶II

　　保定市一刘芳
　　还需要鉴别其他吗

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　@保定市一刘芳 病史了解下，补充下图片

　　河南封丘人民医院王尚凯
　　异物肉芽肿

　　罗志荣
　　异物巨细胞

　　黑龙江七台河人民医院张素婕
　　异物肉芽肿

　　阎衡
　　@保定市一刘芳 异物巨细胞没问题，有些组织细胞泡沫化，说明脂肪病变在先，建议再采低倍

　　保定市一刘芳
　　此人肺及胸膜也可见多发结节

　　保定市一刘芳
　　临床没有结核的证据
　　保定市一刘芳
　　正在排除结节病

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　@保定市一刘芳 可以做TB-DNA鉴别，血液检测血管紧张素酶II就可以明确

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　@保定市一刘芳 不知道你们检验科有无此项目

　　保定市一刘芳
　　tbdna没有做

　　保定市一刘芳
　　血管紧张素正常

　　保定市一刘芳
　　结核菌素实验阴性

　　保定市一刘芳
　　抗酸阴性

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　4.Kvein试验 是一种特异性细胞免疫异常反应。方法如下：在无菌操作下，将结节病淋巴结的组织捣碎，加入生理盐水稀释成1∶10浓度后，用纱布过滤，滤液在60℃下消毒两小时，经过需氧和厌氧培养及豚鼠接种而确定无菌后，加入等量的石炭酸的生理盐水，稀释成含0.25%石炭酸的抗原，试验时，0.1～0.2ml抗原于前臂内侧注射皮内，6周后，在注射部位作皮肤活检，如有典型的结节病，病理学改变则为阳性。结节病患者对Kvein试验阳性率达90%以上。健康人及其他病患者的假阳性率很低，只占6.5%，因此本试验诊断价值很高。随着疾病缓解，此试验可转为阴性。

　　保定市一刘芳
　　这个方法临床可用吗？

　　保定市一刘芳
　　是不是周期太长了

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　病人有无其它病史？

　　保定市一刘芳
　　没有

　　保定市一刘芳


　　保定市一刘芳
　　这个视野中间

　　保定市一刘芳
　　是不是星形小体

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　是

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　不过星状小体非特异性

　　保定市一刘芳
　　结节病有确诊依据吗？还是说必须排除性诊断

　　保定市一刘芳
　　风湿免疫疾病可以有这种表现吗？

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　可以

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　病史也很重要、否则就是盲人摸象

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　1.血液检查
　　活动进展期可有白细胞减少、贫血、血沉增快。部分患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多见，其次是IgG、IgM增高较少见。血浆白蛋白减少。血钙增高，血清尿酸增加，血清碱性磷酸酶增高。血清血管紧张素转化酶（SACE）活性在急性期增加，对诊断有参考意义，血清中白介素-2受体（IL-2R）和可溶性白介素-2受体（sIL-2R）升高，对结节病的诊断有较为重要的意义。部分患者a1-抗胰蛋白酶、溶菌酶、ß2-微球蛋白（ß2-MG）、血清腺苷脱氢酶（ADA）、纤维连结蛋白（Fn）等升高，在临床上有一定参考意义。


　　保定市一刘芳
　　恩 继续沟通一下 谢谢老师@海鸥

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　结节病的诊断决定于临床症状和体征及组织活检，并除外其他肉芽肿性疾病。其诊断标准可归纳为：①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；③SACE或SL活性增高；④血清或BALF中sIL-2R高；⑤旧结核菌素（OT）或PPD试验阴性或弱阳性；⑥BALF中淋巴细胞>10%，且CD4+/CD8+比值≥3；⑦高血钙、高尿钙症；⑧Kveim试验阳性；⑨除外结核病或其他肉芽肿性疾病。以上九条中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件。

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　第八条基本淘汰

　　保定市一刘芳
　　学习了 谢谢

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　鉴别诊断 听语音
　　1.肺门淋巴结结核
　　患者较年轻、多在20岁以下，常有低度毒性症状，结核菌素试验多为阳性，肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时钙化。可见肺部原发病灶。
　　2.淋巴瘤
　　常见全身症状有发热、消瘦、贫血等，胸膜受累，出现胸腔积液，胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大，常累及上纵隔，隆凸下和纵隔淋巴结。纵隔受压可出现上腔静脉阻塞综合征。结合其他检查及活组织检查可作鉴别。
　　3.肺门转移性肿瘤
　　肺癌和肺外癌肿转移至肺门淋巴结，皆有相应的症状和体征，对可疑的原发灶作进一步检查可助鉴别。
　　4.其他肉芽肿病
　　如外源性肺泡炎、铍病、矽肺、感染性、化学性因素所致的肉芽肿，应与结节病相鉴别，结合临床资料及有关检查综合分析判断。

　　阎衡
　　@保定市一刘芳 觉得大家搞复杂了，应该是结节性红斑，能再低倍些吗，同时看一下脂肪间隔和小叶，这个病人小腿伸侧通常多发结节

　　盐城市第一人民医院赵海鸥
　　@阎衡 其实原单位可以提供下病史和病变照片才是

　　保定市一刘芳


　　保定市一刘芳


　　保定市一刘芳
　　去年8-10月出现关节对称性疼痛 后自行缓解

　　保定市一刘芳
　　前两个月出现双下肢红斑 结节

　　阎衡
　　@保定市一刘芳  结合临床结节性红斑诊断没问题，这是症状性诊断，可与很多疾病有关，包括肿瘤，首要确定肺脏问题





　　本案例根据皮肤病理沙龙讨论记录整理，内容仅代表个人看法，旨在共同分析、学习病例诊断思路，意见仅供参考，需要加群讨论的请加微信号pathology91360或病理程晓军（pathology_cxj）申请。

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