第八版AJCC头颈部肿瘤分期手册的主要变更内容

阳光56

美国肿瘤联合会（AJCC）第8 版癌症分期系统将于2018-01-01 在全球启动使用，并为肿瘤诊治提供最新的意见推荐。本次系统更新内容众多，其中，2013 年AJCC 首次成立第8 版分期循证医学与统计学核心组（AJCC 8th Edition Evidence-Based Medicine and Statistics Core），并组织建立了AJCC 证据等级（AJCC Levels of Evidence）。该证据等级共分4 级，所代表的证据质量由Ⅰ~Ⅳ级递减，其中证据质量Ⅰ~Ⅲ级的内容最终写入第8 版分期系统。该证据等级的建立，为临床医生正确理解和应用分期系统推荐意见提供了科学客观的参考依据。AJCC 第8 版头颈部肿瘤分期系统最有意义的内容更新增加了HPV-相关性口咽癌分期法，将其与其他原因引起的口咽癌区分出来；其他的改变包括将头颈部皮肤癌（非黑色素瘤和Merkel细胞癌）从全身皮肤癌中单列一章；将咽部肿瘤分成独立的三个独立的章节；改变口腔、皮肤、鼻咽等部分肿瘤的T分期标准；增加了除病毒相关肿瘤和黏膜黑[色]素瘤外的其他肿瘤淋巴转移的N分期。头颈部工作组与来自全世界的同事参考头颈部肿瘤的进展得到了一个更为合理的分期系统，该分期依然是使用方便，由T分期、N分期、M分期组成。

本次更新的主要意义

>美国肿瘤联合会头颈部肿瘤癌分期系统（第8版）将HPV相关的口咽癌单独分期可以更加准确和合理的新发肿瘤患者的预后，比如一个患者扁桃体出现2cm的肿瘤、p161阳性和2出淋巴结阳性，其在第七版TNM分期系统中为IV期，而在第八版TNM分期系统中为I期。相比于IV期肿瘤，被诊断为I期肿瘤患者心理获益的明显的，而且临床医生可以更加有理由得确认患者有一个好的预后。

>最有意义的病理学发现在阳性淋巴结周边的组织的表型，现今这是分析非p16和非EBER1阳性头颈部肿瘤分期的重要方面。

>口腔癌的浸润深度可以更好的区分高风险小肿瘤，因为浸润越深预后越差。

1.背景

美国肿瘤联合会（AJCC）制定的癌症分期系统，以肿瘤（T）、区域淋巴结（N）以及远隔部位转移（M）为基本依据，已为全球肿瘤研究与临床诊治遵循。2016-10-06，AJCC 第8 版癌症分期系统出版发行，并将于2018-01-01 起在全球应用。其中头颈部肿瘤分期系统也将成为指导临床医生制定头颈部肿瘤诊治策略的基本指南。

2.AJCC癌症分期系统与头颈部肿瘤专项工作组

《AJCC肿瘤分期手册》(第8版)是的AJCC的具体工作由按特定解剖部位癌症而成立的专项工作组的下级委员会担住。组建该机构的推动力在于对制定一个美国医学行业接受的肿瘤临床分期系统的希望。AJCC的发起机构有美国外科医师学会、美国放射学会、美国病理学家学会、美国内科医师学会、美国癌症协会和国立癌症研究所。MCC的管理由主办机构的代表担任。除了美国癌症协会、美国临床肿瘤学会、美国疾病控制预防中心、美国外科医师学会等主办机构有效的行使AJCC的行政职责外，肿瘤委员会的医学主任也作为AJCC的执行主任。其宗旨在于建立可被美国医学行业广泛接受的癌症分期系统。所制定的分期类型可以为癌症病人预后分析和治疗方式选择提供有益的参考。由于时代的局限性，系统建立之初仅确定以肿瘤解剖范围进行分期和分类的原则。同时，规定所有病人均应在未接受任何特定治疗前进行分期描述。为了保证系统的稳定，系统以6~8 年更新1 次为宜。40 年来，不同专业专家组成的审议团队通过对相关学术研究材料的评议，使癌症分期系统不断完善。2010 年，AJCC 第7 版癌症分期系统在序言中的第一句话——“癌症分期在与癌症抗争中扮演着关键的角色”（Cancer staging plays a pivotal role in thebattle on cancer），再次强调了肿瘤分期的重要性。

进入21 世纪以来，CT、MRI、PET-CT 等各种高分辨伴随功能成像的影像学检查技术进入临床，为细化癌症分期提供了更多的优选标准。但是，包括胰腺癌、肝癌在内更多的癌症，甚至包括结直肠癌在内，以解剖学为基础的分期已经难以进一步细化，对于预后的预测价值和指导临床实践的作用并不理想。宏观解剖学标准界定癌症分期的地位受到挑战。伴随分子生物学技术以及基因组学研究的进步，癌症相关生物学标记物的临床价值已经受到广泛认同。在传统解剖学分期基础上系统联合肿瘤生物学信息，有望成为推动并完善AJCC 癌症分期系统的长远计划。AJCC 已经明确提出，癌症分期系统将针对乳腺癌、结肠癌、淋巴瘤、前列腺癌、肺癌、头颈部肿瘤、软组织肉瘤7 类肿瘤建立联合非解剖因素的预后评价模型。AJCC 第8 版乳腺癌分期系统更新内容中已经以I 级证据推荐针对适应证人群选择多基因检测（Oncotype Dx®）进行预后评价。

必须客观理解人类对癌症本质的认识尚未深入。包括基因检测在内，很多癌症相关生物学标记物不能在临床普及应用。为了使临床医生在临床实践中正确理解分期系统推荐意见，2013 年，AJCC 成立第8 版分期循证医学与统计学核心组（AJCC 8th Edition Evidence-Based Medicine and Statistics Core），并组织建立了AJCC 证据等级的量化标准（AJCC Levels of Evidence）。该证据等级共分4 级，代表证据质量由Ⅰ~Ⅳ级递减（表2）。任何考虑纳入的更新均需以该标准衡量其证据质量，证据等级在Ⅰ~Ⅲ级的内容可被写入第8 版分期系统。

3. AJCC 第8版头颈部肿瘤分期重点更新内容解读

AJCC 第8 版头颈部肿瘤分期系统坚持以解剖学分期为基础。其中，针对分期中的原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远隔部位转移（M）定义作出不同程度的细化和修订。

（1）高危型HPV感染的口咽癌的分期改变

目前全球口咽癌病人大约每年增加 85000 人，在美国大约每年有 12000 个新增病例，而且大多数都是口咽鳞状细胞癌（OPSCC）。有很大一部分的口咽癌与 HPV 病毒感染有关。疾控中心的报告显示在大规模的侵袭性口咽鳞状细胞癌中，72% 都被检查出 HPV感染，62%是高危型 HPV-16和18感染。

来自美国巴尔的摩北 Caroline 的 Carole Fakhry 博士对HPV 阳性口咽癌患者肿瘤进展的风险进行了深入研究，他们发现，肿瘤 HPV 状态是疾病进展后总生存率的独立强预测因子，可作为复发或转移性口咽癌患者临床试验的分层因素。

高危型HPV感染(P16+)的口咽癌AJCC（2010年第八版）TNM分期



非HPV感染(P16-)型的口咽癌AJCC（2010年第七版）TNM分期


（2）T分期的改变

AJCC（2010年第八版）TNM分期对口腔癌、非黑色素性皮肤癌、鼻咽癌的N分期做出更新，具体如下：

口腔癌AJCC（2010年第八版）T分期


（3）      鼻咽癌颈部分类的改变
鼻咽癌N分期常用分期标准,92’福州分期标准，AJCC（2010年第八版）给予此做出一定的更新。区域淋巴结病理分类标准如下：

4.结语

AJCC 癌症分期系统是实体肿瘤临床应用最为广泛的标准之一。伴随时代发展和对于癌症认识的深入，AJCC 坚持以最新和客观科学的研究证据为基础，不断更新并推出尽可能合理和精准的分期评价，在全球范围为个体化临床实践提供重要的指导。由于针对癌症发生和发展的认识已经从形态学深化到基因水平，分子诊断不仅成为肿瘤病理研究中最为热点的领域，与之相关的检测技术也逐步完善并由实验室进入临床。

一句话点评：今后在较长时间内，头颈部肿瘤仍须以严格的解剖学和病理学分期诊断指导临床治疗决策。

xiaofeng

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