胸腔原发骨外骨肉瘤合并肺转移一例

阳光56

来源：中华病理学杂志
作者：姜黄，杨金花，徐宪伟，李军（郑州人民医院病理科）郑丽华（河南医学高等专科学校人体解剖学教研室）

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　　患者男，40岁。主诉胸痛、胸闷40余天，近5d胸痛、胸闷症状加重，于2014年11月19日收住郑州人民医院，胸片示：左侧胸腔积液，左肺占位，纵隔右移，体检：左侧胸廓呼吸动度减弱，触诊语颤减弱，叩诊呈浊音，左下肺呼吸音低，左肺闻及大量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，拟行胸腔探查及肿物切除，探查见：胸腔内占位性病变，大小约15cm×14cm×9cm，侵犯胸壁、膈肌及左上下肺叶，与左上肺、左下肺及胸壁、心包广泛粘连，取组织送术中快速冷冻，提示（左胸腔）上皮样梭形细胞肿瘤，遂行左全肺及胸腔肿物切除送病理检查。术后行异环磷酰胺＋表阿霉素＋顺铂方案化疗2个周期，术后3个月出现复发转移。

　　病理检查：灰白色碎组织一堆，大小约30cm×21cm×13cm，切面灰白灰粉色，质脆，部分似鱼肉状；另见肺脏，大小约17.0cm×12.0cm×4.5cm，局部可见一肿块，大小约11cm×9cm×6cm，与肺组织界尚清，切面灰白灰红色，质地细腻，似鱼肉状，部分可见坏死，另见灶状质硬区（图1）。镜下检查：肿瘤组织内弥漫分布具有多形性的肿瘤细胞，肿瘤细胞大部分呈梭形（图2），小部分呈上皮样（图3），细胞异型性明显，细胞核形态、大小不一，核深染，染色质粗，病理性核分裂象易见，散在分布少量多核巨细胞（图4），有的多核巨细胞核多，体积小，深染，核仁不明显，胞质呈泡沫状，与破骨细胞相似，有的多核巨细胞异型性明显，核少，体积大，呈空泡状，并可见1～2个大而明显的核仁。肿瘤组织内可见肿瘤性骨质及紊乱的矿化基质（图5），并可见广泛出血及坏死，部分区域可见所谓的血管外皮瘤样排列结构。免疫组织化学结果示：成骨素（图6）、CD99、波形蛋白、bcl－2阳性，其余免疫表型细胞角蛋白（CK）、上皮细胞膜抗原（EMA）、癌胚抗原、calretinin、S－100蛋白、平滑肌肌动蛋白（SMA）、CD117、CD68、CD34、间皮细胞、HMB45阴性，Ki－67阳性指数约40%。荧光原位杂交（FISH）检测：未见SYT（SS18）相关染色体异位。

　　图1 肿物切面灰白灰红色，质地细腻，似鱼肉状，部分可见坏死；
　　图2 骨外骨肉瘤，肿瘤细胞呈梭形排列 HE 中倍放大；
　　图3 肿瘤细胞呈上皮样实性巢状排列 HE 中倍放大；
　　图4 骨巨细胞可见多核聚集 HE 高倍放大；
　　图5 肿瘤性骨质及紊乱的矿化基质 HE 高倍放大；
　　图6 肿瘤细胞胞质成骨素呈弥漫阳性 EnVision法 中倍放大。

　　病理诊断：左侧胸腔骨外骨肉瘤并双肺转移。

　　讨论：
　　骨外骨肉瘤是一种罕见的，发生于骨骼以外的高度恶性软组织间叶源性肉瘤，发病率较低，仅占软组织肉瘤的1.2%，占骨肉瘤的3.7%～4.6%[2]。本病最常累及下肢，约占68%，以大腿和臀部为最常发生部位，其次为后腹膜。其他部位如胸膜、肺、胸壁、纵隔、皮肤、胆囊、阔韧带、手、小肠、精索、膀胱、甲状腺和心脏等处也可发生[3]。本病多见于50～60岁的中老年患者[4]，中位发病年龄为50.7岁，男女比为1.9∶1.0，本例发病年龄为40岁，相对年轻。多数研究认为此种疾病为高恶性肿瘤，容易远处转移和局部复发[5]，最常见的转移部位是肺、局部淋巴结、骨及软组织，预后较差，5年生存率为24%～46%，合并转移的骨外骨肉瘤中位生存期仅为8个月[3]。有报道认为骨外骨肉瘤也可以呈低度恶性，广泛切除后存活时间可达到4～5年[6]，本例在第1次手术后3个月后复发转移，生物学行为具有高度恶性特征。

　　骨外骨肉瘤的正确诊断需全面考虑，包括症状、职业史、病史，最终诊断有赖于病理学依据，Lee等[5]总结骨外骨肉瘤的诊断标准有：（1）肿瘤必须起源于软组织而不附着于骨或者骨膜；（2）肿瘤必须具有一致的肉瘤生长模式（排除混合性恶性间质瘤）；（3）肿瘤产生骨样和/或软骨样基质。形态学无法明确诊断时，免疫组织化学能辅助诊断。

　　鉴别诊断：
（1）骨化性肌炎：由于在软组织内有成骨，并可见核分裂象，病理学上很易误诊为骨外骨肉瘤。主要鉴别点：①患者常有外伤史，伤后肿块迅速增大，伴有疼痛，随后肿块不再增大，疼痛减轻或消失。骨肉瘤则起病隐匿，疼痛逐渐加重；②骨化性肌炎往往形成特征性的成熟化的三带结构，而骨外骨肉瘤则类骨小梁排列紊乱，无分带结构；③骨外骨肉瘤的组织结构以及细胞的异型性更为显著；④骨外骨肉瘤很少发生在40岁以下的年轻人。

（2）骨化性纤维黏液样瘤：好发于四肢、躯干和头颈部浅层软组织，主要累及真皮深层、皮下和浅筋膜。该瘤生长缓慢，体积多较小，大多界限清楚，呈球状、多结节或分叶状。鉴别要点：①纤维性包膜下多有不完全性板层骨外壳，有时可长入瘤实质，极少病例可出现骨化中心；②细胞质透明或嗜酸性，核常为空泡状，胞缘模糊，可呈陷窝样；③间质血管丰富，不同区域可分别为黏液样、纤维黏液样或胶原纤维，瘤组织呈弥漫、条索、单列、丛状或小叶状，还可见小梁状透明胶原纤维向骨组织化生；④肿瘤边缘常见丛状瘤细胞巢；⑤肿瘤内可出现成熟软骨组织；⑥有PHF1基因的重排，免疫表型S－100蛋白、结蛋白弥漫阳性表达。

（3）软组织混合瘤：好发于青壮年四肢远端的深部软组织，偶发于儿童，无痛缓慢生长，组织形态多样，卵圆形或上皮样细胞在软骨黏液样、玻璃样变或胶原间质中排列成巢状、条索状、片状或梁状，偶尔可见化生骨或软骨，一些病例可出现异质性的软骨肉瘤或骨肉瘤的分化。软组织混合瘤通常表达的同时表达EMA和S－100蛋白，可表达神经细丝酸性蛋白、Calponin和p63，FISH可检测到EWSR1和PLAG1[7]。

（4）滑膜肉瘤：主要发生在青少年和青壮年，滑膜肉瘤形态学多样，可呈单向分化、双向分化或差分化，大约20%的病例会出现钙化或骨形成[8]。大多数滑膜肉瘤表达细胞角蛋白、EMA和TLE1，有特异性的t（X；18）和融合性基因SS18/SSX1－2。

（5）上皮样肉瘤：主要发生在青少年和青壮年，常见的上皮样肉瘤是结节状生长，中心坏死，周围是具有嗜酸性胞质的上皮样细胞围绕，大约10%～20%的病例会出现钙化和骨形成，上皮样肉瘤表达CK、EMA和CD34，通常会有INI1基因表达缺失。

（6）硬化性横纹肌肉瘤：极少病例会出现致密间质硬化，与原始的骨样或软骨样物质相似，形态表现为在玻璃样变的基质中恶性肿瘤细胞组成巢状、条索状和微腺泡状结构，可见到典型的横纹肌母细胞。硬化性横纹肌肉瘤表达结蛋白和MyoD1（弥漫强阳性），肌生成素弱表达或不表达。

（7）恶性纤维组织细胞瘤/未分化肉瘤：类恶性纤维组织型骨外骨肉瘤与恶性纤维组织细胞瘤相似，含有车辐状排列的梭形细胞和细胞多形性，并产生肿瘤性骨质，但其骨质及软骨成分分化良好，属化生性质，而类恶性纤维组织型的骨质和软骨排列呈树枝样杂乱，围以恶性的骨母细胞及一些破骨细胞。

（8）恶性间皮瘤：具有双向分化特征，WT1、CK5/6、calretinin阳性有助于诊断。本例波形蛋白弥漫阳性，神经源性标志物、上皮性标志物、恶性黑色素瘤标志物、肌源性及血管源性标志物均阴性，排除了软组织其他恶性肿瘤。转移性骨肉瘤通过临床资料及检查可排除诊断。综合临床资料及病史，形态学联合免疫组织化学成脊素、CD99、波形蛋白阳性等可辅助诊断骨外骨肉瘤，SYT（SS18）阴性排除滑膜肉瘤，其他肌源性标志物及恶性黑色素瘤标志物阴性可排除其他软组织肿瘤。以手术为主的多学科综合治疗是本病治愈的关键。骨外骨肉瘤的预后与发病部位、肿瘤大小和是否根治性切除相关[9]。肺原发骨肉瘤疗效较肢体和乳腺的骨肉瘤效果差，本例患者第一次手术后辅助化疗3个月后复发，采取姑息治疗后出院失访。

xiaofeng

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