CSCO指南解读 | 具有中国特色的胃癌指南

阳光56

中国在全球属于胃癌高发国家，同时，我国胃癌患者的生存期和生存质量并不理想，究其原因：首先胃癌本身是一种复杂难治性疾病，60%以上的患者就诊时已属局部晚期或进展期，晚期胃癌对化疗药物治疗的敏感性较低，有效维持时间短，肿瘤驱动基因不确定、数量多但比例低等，靶向治疗进展相对滞后；其次目前我国的胃癌诊疗主要参考国外指南和研究数据，但是由于胃癌东西方人群的异质性，在发病特征、肿瘤生物学特征、人种遗传背景差异、分子生物学行为、治疗模式和药物选择等方面都有很大不同，国外胃癌指南并不能真正地反映中国胃癌的诊疗特点；再次，我国幅员辽阔，不同地区经济、医疗技术、政策等方面存在很大差异。在这种情况下，我国需要一部切实符合中国国情、贴近中国胃癌诊疗特点，同时又能反映目前胃癌诊疗的最新进展、指明未来发展趋势的指南。因此CSCO组织国内胃癌各学科领域的资深专家，历时一年编写完成首部《中国肿瘤临床学会原发性胃癌诊疗指南》。

与当今主流胃癌指南如美国NCCN胃癌指南、欧洲ESMO胃癌共识、日本胃癌指南和2011年中国卫生部胃癌诊疗规范等相比，本指南特色体现在：①形式上：美国NCCN指南以流程图为主，欧洲ESMO共识以文字描述为主，而CSCO胃癌指南编写格式上采用了表格为主辅以文字讨论作为表格的补充和扩展的形式，表格的形式可便于临床医生在工作中随时查阅，一线临床医生只要按照表格内容应用到实践中，即可做到临床上的诊疗规范；而讨论部分的文字内容，目的是对表格内容进行详细分析和引证，同时引入了目前最新的、但尚未纳入指南的研究进展，为临床诊疗工作提供了权威性策略指导及专业性数据解读。②内容上：指南所有内容都分为基本策略和可选策略两部分，其中基本策略是最基本的诊疗要求，具有较高证据的级别，并在我国为可及性好的普适性诊治措施。可选策略则是国际或国内已有高级别证据，但由于技术、经济、政策等方面的原因而尚未普及的诊治措施，作为有条件的地区、医疗机构的一个补充或替代选择，这充分考虑到了我国各个地区医疗水平、卫生政策等方面的不均衡，具有很高的实用价值。③引用证据上：和国外指南不同，CSCO胃癌指南的编写除了参考国外的研究成果，强调注重立足中国胃癌患者的临床研究数据，将国内的临床实践经验、专家共识、临床研究数据等融入到本指南中，比如甲磺酸阿帕替尼被列入胃癌三线治疗的基本治疗策略。④强调多学科治疗（MDT）原则贯穿整个胃癌诊治过程：当前对胃癌这一复杂疾病还存在很大认知的局限性，诊治具有很大的挑战性，通过多学科讨论和协作为疑难病例患者提供更为妥当的诊疗方案，促进胃癌转化研究和临床研究开展，因此本指南强调MDT的重要性，推荐有条件的单位尽可能将患者尤其疑难病例纳入MDT管理中。

本指南内容分诊断、综合治疗、随访及附件四大部分。诊断和综合治疗是本指南的主体，综合治疗部分基于不同临床分期、不同病理类型、不同分子分型等分层论述提供了全面的胃癌治疗策略。下面就胃癌诊断、综合治疗和抗肿瘤药物选择方面内容的要点进行简要介绍与解读。

检查与评估内容的完整与细化
本指南在总结国内外数据及参考资料的基础上，从影像诊断、内镜诊断、病理诊断、分子分型诊断四个方面进行了建议。本指南指出影像学检查是胃癌患者治疗前分期的基本手段，其它手段包括内镜（超声内镜和细针穿刺）、转移灶活检、诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价等。影像学诊断方面同时提供了涉及cTNM分期的征象描述及报告参考，内镜诊断方面提供了详尽的相应的病理学定义和分期征象参考，病理诊断方面分别从活检小标本、EMR/ESD下的肿瘤局部切除标本、无术前辅助治疗的根治术标本和术前辅助治疗的根治术标本提出标本的处理流程与诊断内容，并在指南附录中对HER2检测流程及判断标准提供了详细的阐述。诊断内容更加细化，目的是能够让临床医生从诊断上力争更加规范化，为患者的预后判断和个体化治疗实施提供更为精准的分期依据。本指南诊治参考第7版UICC-AJCC胃癌临床分期系统，第8版新分期的实际适用性及临床价值仍亟待进一步临床验证。在过渡阶段，本指南在注释中参与新分期讨论，并把第8版胃癌分期以指南附录形式呈现。
可手术切除胃癌综合治疗
对于可切除胃癌的治疗依据第7版分期进行治疗选择。对于早期胃癌，目前提倡首选内镜治疗（EMR/ESD），对于不适合行内镜治疗的患者可进行开腹手术或腹腔镜手术，若术后病理证实淋巴结阳性以及进展期胃癌患者应进行术后化疗。 对于可手术切除局部进展期胃癌，目前治疗标准是D2手术切除联合术后辅助化疗，其中手术的范围、淋巴结清扫及消化道重建的方式均在指南中有明确的规范。

在围手术期治疗方面，基于亚洲已有的2项大型III期临床研究ACTS-GC和CLASSIC研究结果，辅助化疗适应证为R0切除且术前未接受术前治疗T2以上和/或N+患者，化疗方案推荐卡培他滨联合奥沙利铂或顺铂（1类证据），或S-1单药（1类证据）。此外，对于因个体因素不适合接受手术治疗的早期及进展期可切除胃癌患者，放化疗可以作为一种治疗选择，但是必须充分考虑个体特殊性，选择最佳治疗策略。

鉴于新辅助治疗优势如降期、消除潜在微小转移灶、剔除部分生物学行为差的胃癌和判断肿瘤对化疗药物的敏感程度作为术后化疗方案选择的依据等，术后患者化疗耐受性的挑战，新辅助治疗模式在进展期胃癌治疗中得到越来越多业界的认可与应用，本指南推荐对于分期较晚（临床分期III期或以上）的可切除胃癌，新辅助治疗也是治疗推荐之一（2A证据）。

单一远处转移胃癌的综合治疗
这是本指南编写过程中专家们共识和争议并存的环节。晚期胃癌治疗过程同样需要强调全程管理和多学科综合治疗的理念。不可否认姑息手术、放射治疗、射频消融、腹腔灌注及动脉介入栓塞灌注等局部治疗手段，选择得当，也有助于延长患者生存期和提高生活质量，少部分甚至转化为获得手术根治性切除机会。

“单一远处转移”的概念有点类似肠癌中提出的“寡转移”，但由于国内、国际上对于单一远处转移的定义如何界定无标准答案，专家组数次讨论后将其定义为指胃外单一远处转移，并具有局部可处理性。此类患者较其他晚期转移胃癌的患者具有一定的特殊性，已有回顾性文献数据包括中国学者的探索显示系统化疗联合局部治疗可能为这群患者带来获益，但至今缺乏足够循证医学证据，局部治疗干预无法达成共识，前瞻性研究正在国内外开展中。本指南选择具有代表性的四个群体即腹腔细胞学阳性（CY1P0，腹腔细胞学检查阳性，无腹膜转移）、腹膜后淋巴结转移(No. 16a2/b1)、肝单一远处转移、卵巢转移就诊治策略展开阐述和推荐。总原则强调对此类患者的基本策略仍应按照复发转移性胃癌处理，可选策略优先推荐MDT讨论下的个体化决策或鼓励参加临床研究。

晚期转移性胃癌综合治疗
对于复发转移胃癌患者，目前公认应采取以全身药物治疗为主的综合治疗。抗肿瘤药物选择强调根据治疗线数、患者PS状态、her-2表达状态分层选择。化疗和抗Her-2一线治疗已经有比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验，基于中国临床研究结果和当前临床实践现状，基本策略优先推荐铂类和氟尿嘧啶类药物（5-FU/卡陪他滨/替吉奥）的二药联合，对于Her-2阳性患者推荐铂类和氟尿嘧啶类药物联合曲妥珠单抗治疗。

抗血管生成靶向治疗在晚期胃癌治疗地位明确。基于REGARD和RAINBOW研究结果，雷莫芦单抗单±紫杉醇被NCCN 指南作为晚期胃癌二线治疗的1 类推荐，然而RAINBOW研究显示日本患者生存获益不显著，在中国的临床研究刚起步。甲磺酸阿帕替尼是我国自主研发的口服小分子抗血管生成抑制剂，评价其在胃癌中的三线或以上治疗作用的II期和Ⅲ期临床结果显示可长患者的总生存期、无进展生存期及疾病控制率（DCR），本指南将其列入胃癌三线治疗的基本治疗策略，也是胃癌三线治疗的唯一推荐药物，成为与国外指南不同之处。

本指南鼓励我国晚期胃癌患者参加临床研究，许多情形把参加临床研究作为基本策略便是对积极推动临床研究开展最好的诠释。在注释里还特别提到目前国内外存在治疗困境或价值争议的热点问题，比如一线治疗取得疾病控制后的维持治疗、胃癌腹膜转移患者的综合治疗、针对HER2阳性患者的跨线抗HER2治疗、免疫靶向治疗等，积极鼓励在临床研究中找到答案。

小 结
总的来说，CSCO胃癌指南的制定和发布标志着我国医疗向胃癌诊疗规范化迈出了坚实的一步，希望这部规范而又“接地气”的指南能够成为我国胃癌诊疗的一个标杆，切实地在临床实践中为医生、患者提供帮助，一方面促进胃癌诊治规范化、专业化和标准化水平的提高，另一方面推动我国胃癌基础和临床研究的发展。

xiaofeng

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