淋巴结穿刺 肉芽肿病变？讨论病例【中美加非妇科细胞学交流群病例25】

小王

简学智
男，76岁，右颈部下段胸锁乳突肌后的淋巴结穿刺。
涂片：











细胞块：









问题：是否肉芽肿病变？需要做免疫排除淋巴瘤吗？

平波
是肉芽肿改变，就这些视野不能判断是否肿瘤性。这例目前几个视野中异型细胞不明显，细胞一致性也不明显，不能马上判断良恶性，例如结节病/TB与淋巴瘤的鉴别。肉芽肿在淋巴瘤首先考虑霍奇金和T-NHL，虽然B也可能发生。形态方面尽量去找找有没有霍奇金淋巴瘤的RS和霍奇金细胞，另外T-NHL要看有没有大细胞增多，可能异型性不很显著。背景中是否嗜酸粒细胞和浆细胞比较丰富。大致先判断有否HL和T-NHL的意思。当然其它恶性肿瘤也可能办法肉芽肿改变，但一般瘤细胞比较明显。辅助检查的话，这例的形态本身难以判断，细胞组成杂，细胞块免疫组化方法估计比较困难，流式可以识别NHL，但HL不行。分子可以考虑克隆性基因重排检测先帮助初筛。总之先找异型性和细胞一致性（其它视野），辅助检查技术上达不到的，实在形态找不到恶性，还有重要的是结合临床，让临床尽可能找有否其它可以病灶，最后万般不行，活检。如果有多个可疑淋巴结，可以再穿刺，避免抽样性遗漏结核坏死，少量恶性肿瘤细胞等情况。或者同一淋巴结再穿刺，患者耐受的情况下

简学智
@平波 复旦大学附属肿瘤医院 谢谢平波老师耐心细致的讲解，接下来我不知道怎么办，基层医院里没有那么多辅助诊断方法，连免疫组化抗体种类都很少，平时有简单些的转移癌还好办些，淋巴瘤和良性淋巴组织病变就不好再做工作了，做不到底。这个淋巴结我穿刺了3针，超声报告有双侧颈部淋巴结肿大，但我能摸到的只有这一个。这个大概有3cm大小

平波
确实有这些困难存在，不止是基层医院。淋巴造血系统肿瘤的细胞学诊断对辅助检查依赖是相对比较重，但大多数病例靠形态和结合临床能达到初步筛选的目的。这个时候，例如本例，年纪和肿块大小看，确实不会首先考虑普通的反应性增生。经过尽力的充分的取样，结核和转移癌如果能通过细胞形态、临床（全面的检查，包括影像和实验室检查）首先不考虑的话，接下来结节病和淋巴瘤都是可以建议活检的，尽量不放掉可疑的患者，像本例，不能简单地让临床和患者认为穿刺打不上恶性就是没病，然后拖个很长时间。让他理解穿刺的局限性，还可以做什么检查，对他而言，不是穿刺形态学就能解决他的问题。我们也经常碰到这种情况，病人很多，并非每个人都细致到都用辅助检查来诊断。现在配合着流式再看形态学，的确光看形态学会漏不少NHL，转移性恶性肿瘤，因为穿刺抽样性，反复穿刺，很大的淋巴结找不到恶性细胞。那只能结合临床，如果考虑转移的，请临床去可能的原发灶找找。再就是短期内随访，告诉他们穿刺阴性不等同于无肿瘤。结核也是同样的道理，会漏。报告上加些注释

曹箭
@河南嵩县人医简学智 涂片仅见肉芽肿改变，类上皮组织细胞多，TB不能除外

简学智
@曹箭 好的，多谢

杨旭
@河南嵩县人医简学智 临床信息对细胞学诊断非常重要。仔细看了一下，背景好像有些颗粒样debris。先做一下简单的染色（GMS，Kinyoun's)排除感染，尤其是结核。

童国遐
@河南嵩县人医简学智 最后ㄧ图好像是生发中心(germinal center). 肉芽肿不明显. 但是同意各位的意见, 阴性不等于没事.

Lina Wang
@河南嵩县人医简学智 mucin stain to rule out creptoccocus vs other fungal infection.PAS, GMS, AFB special stains.涂片仅见肉芽肿改变. If all special stains are negative. Sarcoid should be in the differential.