膀胱肉瘤样癌的临床病理分析

阳光56

投稿作者：张小伟，黄必飞，吴爱姣，陈艳（东阳市人民医院病理科）

——本文系作者投稿，未经授权，不得转载。
膀胱肉瘤样癌临床非常少见，目前文献中大多为病例报道。其是一种形态学和免疫组织化学显示上皮和间叶分化的恶性肿瘤。因其既不同于膀胱常见的尿路上皮癌，也不同于一般的肉瘤，临床症状与其它恶性肿瘤无特异性，但其恶性程度高，预后差，及时确诊和采用有效的治疗可有一定程度的提高患者的生存期。近年来我院收治二例膀胱肉瘤样癌，本文总结其临床表现、组织病理学特征、免疫组化表达、诊治经过等，旨在提高对其认识及诊治水平。

　　临床资料

　　病例1 患者，男，84岁。患者于半月前无明显诱因下出现排尿困难，有尿线变细，排尿时间延长，排尿费力，排尿滴沥不尽，伴有尿痛，夜尿增多，无肉眼血尿，至当地医院就诊，予口服药物及输液支持治疗，症状未缓解，近半月来排尿困难逐渐加重，1天前出现血尿，量多，呈鲜红色，伴有下腹部胀痛，有尿频尿急尿痛，急来我院急诊就诊，予抗感染，止血及输液支持治疗，并予留置导尿，导出暗红色尿液，有血凝块，下腹部胀痛明显缓解。查体 双肾区无叩痛，膀胱不充盈，叩诊浊音，四肢活动可，留置导尿畅，色暗红，有血凝块。彩超泌尿系：1.前列腺增生伴多发结节形成，前列腺Ca不能排除。2.左肾结石。盆腔CT：膀胱左后壁肿块，考虑膀胱癌。膀胱内高密度影，考虑凝血块。1.血尿待查（前列腺出血），2.前列腺增生（肿瘤待排），3.膀胱肿瘤伴血凝块填塞。2012年11月15日膀胱镜检查+活检术，术后病理报告：“膀胱肿物活检”肉瘤样癌；免疫组化：CK+，VIM+，EMA+，SMA-，P53小灶+，CK7-，CK20-，CD34-，DES-，S-100-。患者家属考虑患者高龄不能耐受膀胱切除及放化疗，故未进一步处理，随访5.5个月患者死亡。

　　病例2 患者，男，65岁。于4月前无明显诱因下出现肉眼血尿，为间歇性，有血凝块，呈米粒大小，伴有下腹部胀痛、腰酸，胀痛为间歇性，可忍，无尿频尿急，无尿痛，无夜尿增多，无排尿困难，半月前早上排尿时突然中断，改变体位后无法排尿，没有就诊及特殊处理，至下午时自行排出，一直未就诊及治疗。查体：双肾区无明显扣痛，双输尿管走形区及膀胱区有胀痛痛、未及明显包块，膀胱不充盈。行腹部平片；示：左输尿管结石术后，D-J管位置正常。左肾高密度影，多发结石首先考虑。我院行肾动态显像示：1.左肾功能重度受损，右肾功能正常。2.左肾重度积水。肾CT示：左肾多发结石。左侧输尿管下端膀胱入口处结石伴输尿管扩张，左肾重度积水。2014年10月21日硬麻下行膀胱镜活检。术后病理：膀胱“恶性肿瘤，首先考虑浸润性尿路上皮癌伴出血变性坏死；”左输尿管开口处“尿路上皮异型增生伴出血坏死。免疫组化：CK+，34BE12+，VIM+，P63+，CK20-，Ki-67+。2014年11月06日全麻下行肾输尿管全长切除术+膀胱部分切除术，术中见见膀胱左侧壁输尿管开口处电切术后瘢痕，质地较硬，伴左侧输尿管膀胱壁段侵犯，肾皮质菲薄，内可见大量干酪样坏死组织及脓液，膀胱壁段输尿管及切除膀胱壁僵硬。”膀胱“肉瘤样癌；肾盂浸润性高级别尿路上皮癌伴鳞化；输尿管膀胱交界处浸润性尿路上皮癌，侵及浆膜，脉管内见瘤栓。免疫组化结果：CK+，Vim+++，34βE12+，CD34-，CK20-，Ki-67约60%+。术后盐酸吉西他滨膀胱内灌注化疗两次。患者门诊随访16个月，术后15个月时发现肝转移。见图1～2。



　　
图1示：肿瘤细胞呈梭形肉瘤样，向肌层内浸润性生长（HE 10×10倍）。例2图2示：梭形肉瘤样细胞免疫组化CK强阳性（Envision 20×10倍）。

　　结果
　　2例均经病理组织学诊断和免疫组化确诊为膀胱肉瘤样癌。例1为TURP活检术，因为高龄患者，未行膀胱根治术切除术和术后放、化疗，随访5.5个月，患者死亡。例2因肾盂及膀胱均有病变，行部分膀胱切除术+肾根治性切除，术后膀胱内灌注化疗，随访16个月，术后15个月时发现肝转移。

　　讨论
　　膀胱肉瘤样癌又可称为癌肉瘤、假肉瘤样移形细胞癌、恶性中胚层混合瘤、梭形细胞癌、巨细胞癌。组织学发生至今仍不确定，主要有3种假说：1）胚胎残余学说：肿瘤来源于器官内残留的胚胎组织；2）多能干细胞学说：癌和肉瘤成分起源于同一种多潜能干细胞，在致瘤因子的作用下向上皮和间叶分别分化；3）碰撞学说，即其为2种独立的、单克隆性肿瘤同时发生形成的一种碰撞性肿瘤。最近累积的证据支持膀胱肉瘤样癌来自于单一的尿路上皮干细胞伴随后的转化为肉瘤样表型的假说[1]。

　　临床表现 膀胱肉瘤样癌十分少见，膀胱肉瘤样癌发病率男性居多，男女之比约为3：1，多见于老年人。临床症状包括肉眼血尿、排尿困难、尿频、急性尿潴留、下腹部疼痛尿路感染，其中大部分以肉眼血尿为首发症状[2]。常见部位是膀胱底部、膀胱三角及膀胱侧壁[3]。多数有典型的大体特征，主要是单个的息肉样肿物，常形成溃疡，可有坏死。膀胱镜检查显示广基的、常为息肉样肿物，表面可有溃疡形成和出血。MRI和CT检查显示为广基肿块，常扩延至膀胱肌层或膀胱外，无明显特性性表现。临床不易与一般的膀胱肿瘤鉴别。

　　病理诊断与鉴别诊断 超声、CT、MRI能发现实质性占位性病变，并可了解有无浸润性生长及远处转移，对肿瘤的临床分期及预后评估有一定帮助，但均无法确诊肿瘤性质及组织类型，目前病理诊断仍然是膀胱肉瘤样癌的金指标，但一般需结合HE形态及免疫组化[4]。镜下其分化程度低，在大量的梭形细胞间可见一种以上其它恶性上皮成分如移行细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌或未分化癌等。膀胱肉瘤样癌免疫组化染色可发现肿瘤成分同时表达上皮组织标记物CK及间叶组织标记物Vimentin。鉴别诊断包括膀胱尿路上皮癌伴骨或软骨化生，癌伴肉瘤样间质和假肉瘤性增生，与膀胱肉瘤相联系的假上皮瘤样增生，畸胎瘤，膀胱肉瘤等。

　　预后与治疗 膀胱肉瘤样癌属性高度恶性肿瘤，生存期短，预后极差。首次诊断时大多数即表现为高级别与高分期，具有浸润性生长、转移发生早、生存期短等侵袭性生物学行为，且由于其临床表现及影像学无明显特异性，难以早期发现[5]。大部分治疗方法疗效均一般，目前认为根治性膀胱全切除术加适当的放、化疗是一种可供选择的治疗方法，但治疗效果仍然不够理想[6]。由于本病恶性程度极高，浸润范围通常较广泛，早期较多见血行转移，加之临床很难与一般膀胱肿瘤相鉴别，确诊主要依靠病理组织学，故术前、术中很难估计病情程度，因此术前肿块膀胱镜下活检显得极其重要，需要重视的是，膀胱肉瘤样癌中上皮性成分常位于肿瘤表层而肉瘤成分常位于肿瘤的深部区域且此肿瘤病理诊断常需要加做免疫组化染色，所以进行活检时，取材要尽量深，多点取材，避开坏死区，组织足够大。本组例1膀胱活检确诊肉瘤样癌，但由于为高龄患者，家属放弃进一步手术及化、放疗，5.5个月后患者即死亡。例2患者行肾输尿管全长切除术+膀胱部分切除术加术后灌注化疗，术后15个月即出现肝转移。由于膀胱肉瘤样癌少见，目前无多中心大样本临床研究，其治疗手段有待进一步提高。