AGC,卵巢的子宫内膜样腺癌一例【中美加宫颈病理交流群病例468】

病理老周

陈晓薇
跟大家分享一个病例。这是一个2014年的宫颈细胞学。发上来看看大家是怎么考虑。我是因为最近病人的手术发现Pap结果，才把2014年的Pap找出来学习学习。病人34岁，常规检查，HPV阴性。

孙煜昀
报告会发agc，考虑比较困难

一汽总医院病理佟
agc-n
肿瘤的背景，内膜来源

陈晓薇
这个病人在做Pap之前的几个月前曾在外院发现卵巢囊肿，影像学考虑畸胎瘤后来我院做囊肿切除手术意外发现卵巢内膜样癌。这都是2014年年的情况。
术后二周转到GYN肿瘤科才做的这个Pap。

孙煜昀
一看细胞形态就没有思路，很难

陈晓薇
然后做了左侧附件切除，未见残余肿瘤（2014）。今年9月末切除右侧附件切除，一个月后子宫切除。
2014年的Pap报了腺癌，NOS我是因为子宫切除后的结果，我才把2014年的Pap拿出来看看
卵巢












陈晓薇
这三张是输卵管。






陈晓薇
这几张是子宫内膜。












陈晓薇
全部内膜都送检了，没有发现明确的腺癌。回过头来看三年前的Pap怎么解释？这么年轻，HPV阴性，这些异性性的腺细胞很像内膜来源的。敢不敢直接报腺癌真的要需要胆量啊。其实片子上的打点细胞我都不敢诊断腺癌，直到看到最后那群血液中的细胞，终于闻到癌的味道。现在病人的子宫及双附件都切除了，俩侧卵巢都有子宫内膜样腺癌。最近一次的手术的输卵管腔内见到癌细胞，内膜有非典型增生。所以如果Pap是腺癌，最可能的腺癌细胞来源是卵巢的癌细胞从输卵管排除的，书上说有这种可能。但是三年了，好像有点解释不清楚。大家有这方面的经验吗？

阎培莎
谢谢陈大夫！发了那么多照片让大家学习！先看到Pap 想到了应该是宫内膜来的（不是宫颈）。仅是病人只有34！我一周前也有个例子也是双卵巢加子宫一并发生的腺癌！形态学组化identical

石丽华
@陈晓微，纽约 谢谢老师分享学习了

宋晓华
谢谢老师们的详细讲解

石丽华
@陈晓微，纽约 老师谢谢您分享有趣的病例，想知道14年pap报腺癌了，临床做了什么处理，子宫及一侧附件是今年切的？

陈晓薇
@石丽华（吉林德惠市医院）群管 你问了一个非常好的问题，说明你是真的用心琢磨这个病例了。这也是为什么我回过头去重新查看这个Pap的原因。14年的Pap不是我的case，一切都是为了学习。等会儿我把这个病例归纳总结后再发出来。三年过去了，究竟发生了什么？

汪俊
@陈晓微，纽约 是的，为啥当时细胞学报了腺癌，没有重视吗？临床大夫会不会吃官司？

赵澄泉
@陈晓微，纽约 陈老师好，辛苦了，期待您的总结

陈晓薇
病例简介：
现年龄：38；职业：联邦检察官
种族：波多黎多后裔
婚姻状态：已婚，未孕
家族史：父亲49岁胰腺癌病故；表姐妹们有乳癌和卵巢癌
基因检测：所监测的基因都阴性
病人病史：
2013年11月因恶性高血压到纽约大学医院的急诊室，CT意外发现左侧卵巢囊肿（7公分）B超初步诊断为畸胎瘤。MRI考虑是子宫内膜样囊肿。右侧卵巢正常。
2014年5月转来我院。
2014年5月14日: 左侧卵巢囊肿剥离术（诊断-内膜样癌）盆腔冲洗液阳性（可见恶性肿瘤细胞）术中剥离囊肿破裂。术后病人转入GYN肿瘤科。
2014年5月29日（术后二周）第一次Pap（见所见图像）HPV阴性。
2014年7月18日: 左侧卵巢输卵管切除加网膜和多处盆腔壁活检（staging），组织检查均阴性。
2015年2月17日: Pap-ASCUS，HPV（-）
2017年9月26日: 右侧卵巢输卵管切除（诊断-内膜样癌）
2017年10月31日: 子宫切除术 （内膜诊断-非典型内膜增生）其它部位有内幕异位症
三年来的过程：
2014年诊断癌症后，病人积极进行存卵过程，然后三个疗程的化疗。化疗后二年不建议怀孕。
CA125一直正常，直到今年9月: CA125高达328。
跟踪右侧卵巢的影像学：15年8月见出血性囊肿；16年1月见7毫米的囊肿，考虑单纯性囊肿，良性；16年3月囊肿到15毫米；16年7月到20毫米；17年6月34毫米；17年8月增大41毫米。
子宫检查一直都在正常范围（未见肿物）。
从整个病历查询中没人提到阳性的Pap检查结果，一直记载的是Pap正常，HPV阴性。
病人存卵失败，右侧卵巢囊肿增大，CA125增高，决定做右侧附件切除术（诊断为内膜样癌）然后行子宫切除（内膜诊断为非典型内膜增生）
从整个过程中我所学到的：
1. Pap够不够腺癌的诊断？
2. 如果这样年轻的病人诊断不常见疾病一定要跟临床医生沟通。三年里没人问及Pap test的重要发现，是临床医生和病理医生的失误。
3. 如果确信Pap是腺癌，不常见癌细胞脱落途径要考虑。这个病例最有可能途径应该是这样的，因为我们已经确信内膜没有明确癌症。
4. 术中将肿瘤细胞推入输卵管也是有可能。这一点在近期的右侧附件切除的标本中可见。

郭晓静
@陈晓微，纽约 赞

陈晓薇
这么复杂的例子，我是花了时间整理的。本以为你们明天才能看到。真的被你们的学习精神感染到了
我也很少这么跟踪病例的。要不是今年9月的手术到我手里，根本不知道情况，也完全没有想到我们Pap报了腺癌临床置之不理

阎培莎
事后再看陈大夫的病例。Pap 应该可否叫AGS Favoring endometrial  

石丽华
@陈晓微，纽约 谢谢老师讲解学习了，您的总结需要思考的问题真的是很棒！
@陈晓微，纽约 真的是值得学习的病例，pap的片子也是值得学习的病例

张杰
@陈晓微，纽约 谢谢陈老师，您的总结清楚明白，我们收益匪浅。辛苦了！

周斌
@陈晓微，纽约 陈老师非常用心，Pap先低倍大体视野，然后高倍特写，有细胞学、组织学，有详细病史，总结非常到位，感动，收藏。有两个问题：1、“看到血里的这团细胞，终于闻到了癌的味道”，我也想学学这种感觉，老师这种感觉能表述出来吗？2、膜氏和沉降氏液基细胞学形态还是有所区别的，这例是Thinprep cytologic test的吧？

陈晓薇
@周 斌 江西鹰潭医院 回到你的这个问题。我特地用了二种框框，这二团细胞完全不同：一团细胞相对小，平坦排列，细胞核大小一致，染色均匀，核膜光滑，细胞间的间距相似，这团细胞是正常的宫颈腺上皮细胞。另一团，细胞比较大，并且细胞大小不一，呈现三维结构，N/C比例大，核膜厚且不规则，有核仁。如果跟周围正常细胞比较，这些细胞的核仁明显增大。从细胞学角度来看这些细胞应该不是正常细胞，是肿瘤细胞。但是，这个Pap报腺癌是要有胆量的。我如果没有看到这团组织，我不会直接报恶性的，但是看到这团细胞，我可以接受原来细胞学的诊断。我想临床医生没有在意这个Pap的报告，可能也考虑到手术引起的假象，因为在临床上他们没有怀疑内膜有病变（影像学和临床表现）但是病历中只字不提也是不对的。遇到这样的病例，我会给临床医生打电话沟通一下才放心。这样的病例拿出来复习一下，主要是为了今后再遇到同样的问题知道怎么处理。

吴美仙
@陈晓微，纽约 好认真的老师！

陈晓薇
@吴美仙  云南禄丰县人民医院 群管 谢谢细胞学是要细心去体会的，经常用周围的比邻正常细胞做参照物，才能分辨真伪，才能得到正确答案

何长青
@陈晓微，纽约 细胞学是要细心去体会的，经常用周围的比邻正常细胞做参照物，才能分辨真伪，才能得到正确答案      这个观点非常重要（我也常用），一团细胞看不清可以看周围散在、团边缘细胞，这是细胞学工作必须的技能…

周斌
我把陈老师上面描述的这两组细胞三张图片再发一次，便于阅读和收藏。






陈晓薇
@何长青重庆大学附属肿瘤医院 @周 斌 江西鹰潭医院 谢谢你们的鼓励。在一个领域呆久了，慢慢就会形成了自己的体系。但是，万变不离其宗，任何疾病的诊断标准永远是最基本的，掌握了标准才能运用自如。