45岁男性患口腔粒细胞肉瘤入院治疗病理分析

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　　作者：吴天聪 朱红 中南大学湘雅医院肿瘤科

　　性别：男

　　年龄：45岁

　　临床资料：患者因右侧颌下肿块10月余，双侧上颌后牙区牙龈肿大2月余，于2011年9月收入口腔科。曾在当地医院诊断为右颌下占位，予以病理活检及抗炎治疗未见好转。

　　入院查体：右侧颌下见一褐色肿块，质较韧，边界清，活动差，触之不痛；双侧牙区前庭沟处可见牙龈肿大，25上颌牙槽突处见表面溃烂面，约0.5×1 cm大小，无流脓，颌下、颈部、颏下未触及明显肿大淋巴结。

　　病理切片：HE 染色（图A-C，右侧上颌骨、下颌骨）小圆细胞恶性肿瘤。

　　免疫组化：CD138（-），CD38（-），CD68（ ），HMB45（-），Ki67（ 50%），Lysozyme（-），MPO（ ），MUM1（-），Myogenin（ ），S100（-），TdT（-）。

　　数字病理切片：

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　　结合免疫组化倾向粒细胞肉瘤，因瘤细胞表达myogenin不能完全排除横纹肌肉瘤，建议结合骨髓象分析。患者遂行骨穿检查，结果回报：骨髓增生活跃，偶见幼淋细胞，余正常。

　　诊断为GS，转血液科病房行化疗。予以DA（吡柔比星、阿糖胞苷）化疗1 周期后右颌下肿块较前缩小。继续予DA 方案2 周期后改MA 方案（米托蒽醌、阿糖胞苷）2 周期。化疗结束后收住我院放疗科行IMRT，剂量：PGTVnx30Gy/15F，PTV20Gy/10F。

　　放疗后复查MRI示原残留灶消失，随访15个月未见原病灶复发及白血病症状出现。

　　讨论：GS是一种未成熟髓系细胞在骨髓外增殖形成的实体瘤，主要由低分化的粒细胞或者低分化的单核细胞构成。1811年Burns首次发现。随后在1853 年，King 根据其含有对过氧化物酶敏感的颗粒，在空气中氧化后呈现绿色外观的特点，将其命名为绿色瘤；1966 年Rappaport正式提出了粒细胞肉瘤的概念。其分类包括非白血病性GS（孤立性或原发性GS）和白血病性GS（白血病髓外浸润GS）。

　　GS发病年龄各异，0.7%-9% 的并发GS患者是儿童或者青少年。发病部位也多种多样，骨、软组织、头部或颈部皮肤和淋巴结均有发病，较多累及眼眶和鼻旁窦，较少累及心脏及小肠。不同部位GS的临床表现不尽相同。

　　本文所报道的口腔GS病灶临床表现为颌下牙龈肿块，同以往文献提及的口腔GS相同，肿块呈无痛性生长，累及多颗牙齿，质地较韧，多数可见溃疡灶发生。

　　影像学表现：X线：累及牙的根尖周膜增宽，牙槽骨破坏少见。MRI表现：信号多不均匀，增强后呈中低度或明显不均匀强化。

　　GS的组织病理根据其髓细胞分化成熟程度分为3型：分化型：由早幼及晚幼较成熟阶段细胞构成；母细胞型：由原始细胞构成；不成熟髓细胞型：由原始和早幼粒细胞构成。结合免疫组化，更易于将髓系肿瘤细胞和其他来源肿瘤细胞相鉴别。众多GS免疫组化标记物中，最突出的为MPO（髓过氧化物酶），在髓系细胞肿瘤中的阳性率高达93%，是目前诊断GS敏感性最强和特异性最高的标志物。除MPO外，GS对白细胞分化抗原CD56和CD7敏感性也较高。

　　本文口腔GS HE 染色可见大量淋巴细胞浸润，同时伴黏膜组织慢性炎症，少量上皮增生且MPO染色呈强阳性。考虑GS发病率较低，多为散在报告，故其他免疫标志物与GS的关系有待进一步研究。

　　病理组织学检查是确诊GS的金标准，免疫组化技术可提高诊断率。由于病种少见及缺乏形态学上的鉴别诊断，大约75% 的非白血病GS被误诊为其他恶性肿瘤，其中淋巴瘤占50%，非淋巴性恶性肿瘤占25%。

　　孤立发生的比伴随急性非淋巴细胞白血病发生的GS更难以诊断。临床上与GS相混淆的疾病有：淋巴母细胞型的非霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、大细胞型淋巴瘤及小圆细胞肿瘤。对于无血液学证据和特征性病理改变的非白血病GS，更要重视形态学与免疫表型结果分析。

　　GS治疗一般采用化疗加手术或者联合放疗，条件允许可采用骨髓移植方法。Kevin回顾性研究90 例原发性GS指出，早期接受全身系统化疗的患者，其进展为AML 的可能性大幅度降低，而疾病进展时间及总生存期均得到延长。化疗方案首选蒽环类联合阿糖胞苷。

　　新文献指出，相对全身化疗，放疗可延长局部复发时间。目前常规放疗剂量至少20Gy，也有部分学者推荐总量24Gy、2Gy/次、共12 次的方法。GS患者预后欠佳，大多数在治疗阶段未出现骨髓浸润转移的患者，确诊后生存期平均16.5个月，2 年生存率仅为6%，鲜有生存率超过5 年。80% 的治疗后（外科手术切除或放疗或手术及放疗均采用）患者短期内会进展为急性白血病（平均10.5 个月）。本文GS患者在病理活检及免疫组化诊断明确后，共行4 周期以阿糖胞苷为基础的化疗，收到明显疗效，同时联合放疗，使得平均生存时间相对延长。随访中局部病灶无复发，提示放疗对局部病灶控制有一定作用，但对于远期生存尚未提示显著效果，应进一步随访。

　　尽管对GS的认识越来越多，目前仍有许多问题没有解决：GS患者行全身化疗时是否应配合同步放疗尚无统一规范；骨髓移植应作为首选方法还是放化疗后出现疾病进展时的选择方案尚无定论；患者长期治疗方面缺乏控制手段，这些都有待继续研究。
 

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