膀胱高级别浸润性尿路上皮癌伴多向分化一例

为止

　　患者，男，76岁。于2016年05月16日因“双侧腹股沟疝术后10年，复发1年余”入我院。患者既往有尿频、尿急、排尿困难，轻微尿痛，夜尿3-4次，发现肉眼血尿1月余。查尿液分析：隐血：3 ；蛋白质：2 。入院后查彩超示：膀胱充盈欠佳，层次显示欠清晰，粘膜层不光滑，于膀胱内可见大小约32*31*29mm实质性较低回声团，形态欠规则，边界欠清晰，呈乳头状，与膀胱壁关系密切，自膀胱壁向膀胱腔内突出，不随体位移动。彩超报告：膀胱实质性占位性病变。完善检查后于2016年05月24日行经尿道膀胱肿瘤电切术。术后病理：“膀胱”浸润性高级别尿路上皮癌伴部分肉瘤样变异型，向固有肌内浸润性生长。患者于2016年07月31日第二次入院行经尿道膀胱内血块取出术。于2016年09月08日第三次入院行腹腔镜下全膀胱切除 双侧输尿管皮肤造口术。术后病理报告：膀胱高级别浸润性尿路上皮癌伴多向分化（瘤体：9.5*6*5cm，肿瘤组织内可见小细胞癌、微乳头状癌、肉瘤样癌及鳞状细胞癌成分），浸润至外膜纤维脂肪组织，脉管内见癌栓，累犯左侧精囊腺。淋巴结（4/5）见癌转移[膀胱周（1/2），左闭孔（2/2），右闭孔（1/1）]；前列腺结节状增生；右精囊腺组织；左、右输尿管切缘，右输精管切缘及尿道切缘均阴性。IHC：CK ，CAM5.2 ，34βE12 ，CD56 ，Syn ，CGA-，CK5/6 ，P40 ，P63 ，VIM间质 ，PSA-，P504S-，Ki-67（ ，50%）。见图1～6所示。于2016年11月15日第四次入院，查彩超示：肝内可及多个稍高回声团，测较大一个大小约为41*37mm，境界清晰，内回声不均，余实质回声增粗。彩超报告：肝内多发稍高回声占位，转移性可能。第四次入院四天后患者死亡。

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　　图1彩超示膀胱内可见一实质性较低回声团，形态欠规则，边界欠清晰，呈乳头状，与膀胱壁关系密切。
　　图2示肿瘤细胞核深染，染色质细，胞浆少，核仁不明显（HE 20× 10倍）。
　　图3示肿瘤细胞呈无纤维血管轴心的微乳头状结构（HE 20× 10倍）。
　　图4示肿瘤细胞呈梭形肉瘤样结构（HE 20× 10倍）。
　　图5示肿瘤细胞巢内可见角化珠形成（HE 20× 10倍）。
　　图6示小细胞癌区域免疫组化SYN细胞质阳性（Envision 20× 10倍）。

　　讨论

　　膀胱癌以尿路上皮癌占多数，尿路上皮具有多向或异向分化能力，可出现多种分化形式及多种变异亚型，由此发生的肿瘤被称为尿路上皮癌伴异向分化[1]。以浸润性尿路上皮癌为主伴小细胞癌、微乳头癌、肉瘤样癌及鳞状细胞癌多种成分同时出现极其罕见。膀胱癌多见于中老年患者，少数见于年轻人，罕见于儿童。肿瘤可发生于膀胱的任何部位。本例膀胱癌含小细胞癌成分，其形态学上与肺和其他器官的同名肿瘤相似。小细胞癌的播散和转移较快，呈高度恶性，最常见的转移部位是区域淋巴结、肝、骨和腹膜后。临床分期是主要决定因素。本例膀胱癌含有的微乳头状癌成分是一种肿瘤细胞排列呈微小乳头状，不含有纤维脉管束的腺癌，极易出现区域淋巴结转移和远隔转移。本例膀胱癌含肉瘤样癌成分是一种低分化上皮性恶性肿瘤，含肉瘤样成分可由非特异性梭形细胞或多种形态的细胞构成，有时可与破骨细胞样多核巨细胞混合，有时可见特殊的间胚叶成分分化，如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤等，当有特殊的间胚叶恶性肿瘤分化时，其又称为癌肉瘤，不论特殊的间胚叶分化是否出现，肿瘤内的上皮成分和肉瘤成分之间均可见移行，提示肉瘤成分也具有上皮细胞性质。多数肉瘤样癌发生于老年男性，易出现区域淋巴结转移和远隔转移，呈高度恶性，预后差。本例膀胱癌含有鳞状细胞癌成分，其是一种向鳞状上皮分化的癌，大部分伴有鳞状细胞癌成分的膀胱癌，诊断时几乎均有肌层浸润，易发生转移，预后差。本例浸润性尿路上皮癌患者含有的多种组织类型预后均不良，出现淋巴结及肝转移。患者从第一次入院到最后死亡总生存时间只有半年。膀胱癌的治疗需要个性化，要考虑多种因素，如患者的年龄、手术的风险、肿瘤范围、临床分期、组织学分级、非肿瘤部分的异型增生或原位癌等。对于组织学高级别尿路上皮癌，任何浸润肌层的膀胱癌均应采用膀胱根治术，术前可进行一些化疗或放疗。膀胱切除再辅以化疗可以延长进展期膀胱癌患者的存活期。

　　参考文献

　　[1]李刚，孙光，权昌益，等.膀胱尿路上皮癌的亚型及其临床意义[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（9）:709-711.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2013.09.021.