【连载】新病理科故事1 | 上班第一天：快速切片诊断有点慢

陈诺

　　在我来新单位前，我向面试我的院长了解到临床对病理科的快速切片诊断不是很满意。我来上班的第一天就是观察科室的快速切片诊断工作。
　　原来的快速切片诊断是三个主任医师做，其中一个主任医师中午来上班，另一个主任医师生病在家。做快速切片诊断的是一个快80岁的老主任医师，快速来后，他会很认真、比较慢地亲自编病理号取材，然后技术员拿到组织后，按照组织的顺序重新编号切片，切好后将写有1、2、3编号的快速切片送到主任医师那里诊断。主任医师再数病理申请单来对应病理切片，第一张申请单对应的是编号1的切片，第二张申请单对应的是编号2的切片，所以每次快速切片送来时，那个主任医师就要将申请单慢慢地、仔细地再数一次。
　　我很奇怪这种流程，因为如果有一个快速同时有双侧标本，就很容易弄错，并且了解到原来有弄错的现象，幸好及时发现并纠正了。于是我立马要求技术员改流程，取快速标本同时带一个写有病理编号的取材框，框和组织一起，切好切片后切片上写相对应取材框的病理编号，再送给主任医师，这样主任医师只需要核对病理申请单上的编号就可以诊断，不需要一次次数病理申请单数目。
　　科室的快速很多，主任医师还要做会诊工作、疑难切片诊断工作，因此观察一天后，我发现快速速度慢的原因之一是主任医师经常要停下来做会诊和疑难切片诊断，耽搁了快速切片诊断。我建议主任医师当快速切片来时，将会诊切片、疑难切片都放一边，只看快速切片。主任医师说：你不要催，不要催，慢慢来，催会出事的！
　　另一个原因是快速切片的速度也不够快，医生和技术员好像对快速要求30分钟出结果这个标准并不是很清楚，并且当我提出这个标准后，医生表示不可能，快速太多了，不可能做那么快。技术员有的切片很快，有的比较慢，而我一想到病人是在手术台上一边流血，一边等着这个快速切片结果就忍不住要催医生和技术员。
　　观察一个星期后，我发现我无法改变主任医生的习惯，然后，我决定所有的快速切片我一个人来做。我的建议得到了大家的同意，我开始亲自做每例快速。同时我带教主治医师做快速切片诊断（主治医师有做快速切片诊断的愿望，但原来科室一直不敢让他们做），因此我要求主治医师在我的指导下取材，进行快速切片初诊，我复诊并带教，同时，要求整个快速过程进行质量控制，责任到人，我要求每个快速切片工作参与人在申请单上标明标本送到时间，取材时间，取材医生姓名，制片时间，制片技术员姓名，制片质量评分，诊断时间，报告发出时间，诊断医生姓名。月底，我会进行手工的质量分析，总结出每个技术员的切片时间和质量。统计快速病理诊断的时间和准确率。
　　这样记录后的效果是三个做快速切片的技术员非常努力地提高自己的制片水平和缩短制片时间，当他们又快又好地将快速切片给我时，我会表达真诚的感谢。技术员余鑫鑫的快速切片是当时最快最好的，他的快速制片时间甚至可以缩短到10分钟内（其他技术员一般也在15分钟内制出切片），而我诊断时间一般控制在3分钟内，因此基本上一个快速的时间缩短到20分钟内。外科很快就感觉到了这种变化，麻醉科医生也感觉到了，后来我和一些外科医生及麻醉科医生成为好朋友。
　　但是我没有想到的是科室还有一个传统规定：谁看的快速，常规切片就是谁看。所以除了大量的管理工作外，我每天要看至少20多个快速，至少200多张常规切片，最多的一天看了33个快速，272张常规切片。这样高强度的工作下，我走路、说话都变得极快，声音也很大，因为这样才能一句话不用说两次。一位被我大声吼过的乳腺癌患者家属（这个家属当时质疑我的快速切片诊断结果，因为临床检查都提示良性，实际上是一种分化很好的乳腺癌）居然跑到医院去表扬我：她做事很快，水平很高，走路、说话、做事都很像个男的！真的很像男人！
　　但在如此大的工作强度下，我把快速放在第一位，快速切片一来，我就忘记一切事情，集中精力做诊断。快速一结束，立马集中精力看常规切片。一个月后，我完成了其他主任医师认为不可能的事情：即使快速很多，快速也可以做得又快又准！
　　两个月后我决定重新快速排班（因为这样高强度，高压力的工作迅速搞坏了我的胃，成了广泛的胃糜烂，糜烂面积达9*5CM，疼得无法进食，并且我证明快速可以又快又准的目的已经达到），包括我在内的4个主任医师同时轮流做快速诊断。
　　每个月底，我一如既往的做质量分析，计算出每个医生的快速病理诊断时间和准确率，分析漏诊的原因，然后给主治医生讲漏诊快速切片诊断的方法，发现任何问题，立马制定措施解决！三个月后我让主治医师参与快速切片排班，前提是有疑难的快速切片立马交给我诊断。主治医师快速成长起来，成为快速诊断的主力军，他们的工作速度快，诊断水平迅速提高。
　　后来，我又通过信息化管理，用电脑来记录整个快速切片的流程信息，并将关键信息反应在快速报告单上，这样临床可以很直接地了解到快速报告的速度，同时用信息化数据分析快速质量的结果又客观，又快速。
　　终于，再也没有临床科室抱怨病理科的快速诊断工作了！
　　这个管理的核心是：
　　1、规范化的流程管理。每次出现问题后，要立马完善流程管理。
　　2、可以溯源的质量管理。在原来做快速时，制片好坏，时间长短，诊断时间长短，诊断质量都没有记录和分析。因此做得不好，也没有感觉，但是一旦做可溯源的质量管理，每个人的水平立马清清楚楚的显现出来，每个人都会主动去提高水平和质量。
　　3、不断完善的管理流程。在快速切片诊断中，每发现一个问题，都会立马解决，并制定相应措施，保证同样的问题不要再次发现。比如我们发现甲状腺的漏诊主要原因是取材的方式有问题，按照书本要求的用最大横断面切开，再0.5-1.0cm的直径扇叶样切开，会漏诊0.5cm以下直径的甲状腺微小癌，因此我们修改为直接垂直长轴，每隔0.2-0.3cm扇叶样切开，甲状腺微小癌的取材原因漏诊率就大大降低。
　　4、不断总结管理经验，帮助他人。我们将快速切片质量管理的内容写成论文发表，我在华夏病理网上讲了《甲状腺疑难快速切片诊断》的课程，希望能够帮助他人，这应该是管理的最高境界了吧。