小B细胞NHL——FL(2)

陈诺

　　通常一份正规的FL报告都会包括它的分级（有时因穿刺组织过小难以分级，可标记为FL-NOS）。之所以临床医生对FL分级关注，是因为它与患者的预后以及治疗方案的制定关系密切。至于FL分级的标准则与我们原先讲过的正常生发中心(germinal center，GC)中的B细胞类型有关：
　　正常生发中心中的B细胞主要有暗区的中心母细胞（CB）和亮区的中心细胞（CC），见图1，由于FL的滤泡极性消失，两种细胞也就无序地混杂在一起，图2。

　　FL分级就是依据滤泡（结节）中的CB数量/HPF来划分：≤15个/HPF为低级别FL，进一步用6个/HPF划分为1级和2级；>15个/HPF为高级别FL，如果二种细胞混合存在为3A级，而一旦结节内大的CB细胞连成片则为3B级。这里需要强调的是上述分级的数值是以18mm的目镜为准，计数10个HPF的CB数量除以10，而病理科现多采用的是宽视野显微镜，该标准也依次做相应调整。如20mm目镜标准为19个/HPF，22mm目镜为21个/HPF。
　　FL 3B如果单看一个视野就是DLBCL，这里就有一个问题了，由于FDCs可以增生，其大小又和CB差不多，形态学计数可能不太容易，可以用Ki67作为辅助，阳性的大细胞为CB。另外Ki67的高低通常与分级呈正相关，也是一个预后指标。
　　需要注意的是：尽管Ki67可辅助识别CB，但FL分级还是依靠形态学CB计数，而不是靠Ki67指数来判断，有时可出现低级别FL伴有较高的Ki67，这时提示肿瘤具有不同于惰性淋巴瘤的侵袭性潜能，需要在报告中注明，临床医生也需关注FL病理报告中的这两个方面。
　　3级FL有时可能出现与FL诊断标准相悖的特点：CD10丢失，特异性标记—BCL2失表达，甚至缺乏t(14:18)重排的遗传性特征，而BCL6重排比例增加。这时FL的诊断就较为疑难，需要综合分析，必要时加做基因重排。
　　另外FL还需要注意的是尽管FL多呈结节状分布，但亦可出现弥漫区域，如果弥漫区主要由CC组成，则注明（FL弥漫区，占a%；结节区占b%，级别）；如果主要由CB组成，并且FDCs网消失，则注明（DLBCL占a%；FL占b%级别）。