小B细胞NHL——CLL(3)

为止

　　所有类型的淋巴瘤都可出现不同于常规的形态或免疫组化特点，有时甚至肿瘤还是非肿瘤亦需要仔细分析，下面将CLL/SLL常见的鉴别诊断加以总结。
　　1、非肿瘤性反应性淋巴细胞增多
　　⑴感染：反应性增生的细胞呈多样性。急性病毒感染形态学上可见不同分化谱系的淋巴细胞，比如传染性单核细胞增多症。这种情况缺乏细胞的一致性，倒不易误诊为淋巴瘤，应该只是血常规检查时发现淋巴细胞增多。
　　⑵良性多克隆性淋巴细胞增多症：①形态学与CLL多有重叠，通常需用多色流式细胞学免疫表型分析加以区分；②尽管可以出现双核或激活的淋巴细胞，但大多数外周循环中的细胞较小、圆形、胞浆稀少，核深染；③多克隆性淋巴细胞增多症通常见于青-中年的吸烟女性。准确地讲日常工作中我并没有遇到过这种情况，可能是因为一般不伴有淋巴结或其他器官的肿大，所以没有外检标本送到病理科。
　　⑶单克隆性B淋巴细胞增生：①应用流式细胞技术，1-5%的健康个体可检测出B淋巴细胞克隆；②尽管单克隆B细胞增多症是CLL的前驱期，但绝大多数并不发展为CLL。事实上，B淋巴细胞克隆性增生症至少是CLL患者的100倍；③反之，几乎所有CLL病人平均6.2年前就已有隐匿性B淋巴细胞克隆性增生。这种情况应该是最让人恐惧的一种病变阶段，‘都已经是单克隆了，这不就是肿瘤了吗，而且还是白血病’，这里特别要强调单克隆≠肿瘤，退一步讲，即便已经是CLL，如果不具有典型的不良预后指标（见上一讲），它的稳定期临床也常常采取‘观察等待’方案，并不是只要诊断了淋巴瘤就马上需要人工干预。
　　2、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：淋巴结切片中，有时NLPHL可显示某些与SLL重叠的形态学特征，但免疫表型可以很容易将二者鉴别。前已述及，有时候典型CLL/SLL的切片中可见引人注目的R-S样细胞散在分布，可能会误认为是HL，最多见的应该是NLPHL和淋巴细胞丰富型HL，因为这二者大多是在B细胞结节的背景中散在大的异形细胞，这种情况我一般会做一下CLL甚至是小B细胞淋巴瘤的组化套餐，以免漏过‘组合型淋巴瘤’。
　　3、其他成熟B细胞克隆增殖性疾病：主要是小B细胞类淋巴瘤的鉴别，等我们把这部分都讲完后再一起总结。