甲状腺透明变梁状肿瘤一例

阳光56

投稿作者：东阳市人民医院病理科张小伟 黄必飞 陈艳；甲乳外科吴金忠

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【关键词】甲状腺；透明变梁状肿瘤

　　【key Words】 thyroid；Hyalinizing trabecular tumor

　　透明变梁状肿瘤（Hyalinizing trabecular tumor HTT）是一种十分少见的滤泡来源肿瘤。可被误诊为副神经节瘤、髓样癌或乳头状癌。由于其组织类型罕见且生物学行为属于恶性潜能未定，临床医师及病理医师对其认识不足，常导致过诊断及过治疗。2017年4月我院收治一例HTT，现总结其临床、B超及病理特征，旨在提高对该肿瘤的认识，避免过度诊断与过度治疗。

　　病例：患者，女，43岁。因发现右颈部包块半月于2017年4月11日入院。患者半月前无意间发现右颈部有一包块，约山核桃大小，遂至当地卫生院就诊，查B超提示甲状腺包块（具体不详）。现患者为求进一步治疗，遂就诊于我院门诊，门诊查B超提示：右侧甲状腺低回声团，性质待定。甲状腺峡部结节。见图1所示。故门诊拟甲状腺结节收住入院。专科查体 颈软，气管居中，右侧颈前可及直径3cm结节，质中，边界清楚，随吞咽上下活动，无压痛。外科手术完善术前检查后于2017年4月12日全麻下行右甲状腺叶切除术。探查见右甲状腺约4×3.5cm肿块，实性，质中，边境清，送术中冰冻报告示为右侧甲状腺滤泡性肿瘤，首先考虑透明变梁状肿瘤可能大，待常规病理多取材。术后病理及随访 “右侧”甲状腺透明变梁状肿瘤（瘤体大小2.8×2.5×2.5cm）；免疫组化：CK(+)，TG(+)，TTF-1(+)，CK19(-)，Galectin-3(-)，Calcitonin(-)，CGA(-)，SYN(-)，Ki-67细胞膜弥漫阳性。见图2～6所示。术后患者恢复可，未见复发及转移。
　　图1甲状腺超声示右侧腺体内可见一个低回声团，大小约31×20×45mm，界清，边缘不规则，内部回声不均匀。图2显微镜下示肿瘤呈实性小梁状和巢状结构，血管周围透明变性纤维化（HE 10×10倍）。图3显微镜下示肿瘤细胞胞核见明显的核沟和假包涵体，胞质内透明变性（HE 40×10倍）。图4免疫组化示肿瘤细胞TG胞质阳性（Envision 20×10倍）。图5免疫组化示肿瘤细胞TTF1胞核阳性（Envision 20×10倍）。图6免疫组化示肿瘤细胞Ki-67胞膜阳性（Envision 20×10倍）。

　　讨论

　　HTT是一种十分少见的滤泡来源肿瘤，又可称为副神经节瘤样甲状腺腺瘤、透明变梁状腺瘤样病变、乳头状癌透明变梁状亚型。目前认为其组织学起源甲状腺滤泡上皮，但其病因仍不是十分清楚，少数患者与接触放射线有关，国内外有文献报道HTT伴发慢性淋巴细胞性甲状腺炎，因此有学者推测至少部分患者与慢性淋巴细胞性甲状腺炎有关[1]。

　　临床特征：HTT好发年龄40～70岁，平均47岁，极少见于30岁以下，女性患者明显多于男性。Lee[2]等回顾性研究5111例因甲状腺占位性病变行甲状腺手术的患者中，其中HTT仅10例（0.2%），10例HTT患者年龄26～81岁，平均年龄47.5岁，其中男1例，女9例。HTT通常表现为单发性、无明显症状肿物，大部分患者在行颈部检查时偶然发现，少数患者可摸到或看到颈部肿块，偶见患者呈弥漫性或多结节性甲状腺肿大。

　　超声表现：HTT甲状腺超声表现并无特异性，极易误诊为甲状腺腺瘤或乳头状癌等其它肿瘤。多表现为圆形或椭圆形结节，呈实质性、低回声，边界清楚，非常类似甲状腺腺瘤，少数结节也可表现为低回声、边界不清，非常类似甲状腺乳头状癌，但一般无钙化灶[3]。

　　病理检查：巨检：通常呈单发性、实性结节状、有包膜或界限十分清楚，瘤体偏大、平均直径2.5cm。切面呈均质性、分叶状、淡黄色，偶尔可以灰白色斑点和条纹。大片钙化极其少见。显微镜下通常界限清楚，以形成实性小梁状和巢状结构为特点，肿瘤细胞中等偏大，胞质丰富、细颗粒状、嗜酸性、嗜双色性或透明，瘤细胞呈多角形或短梭形，胞核见明显的核沟和假包涵体等乳头状癌的核特征，可见小核仁，核周内散在淡黄色圆形小体，可见血管周围透明变性纤维化和胞质内透明变性，胶质很少或没有。

　　鉴别诊断： 1）副神经节瘤：该肿瘤可以发生于甲状腺附近或甲状腺内，两者组织形态相似有时难以鉴别，免疫组化表达神经内分泌标记物如SYN、CD56、CGA，S100细胞巢周围的支持细胞阳性，TG及TTF1均阴性。2）甲状腺髓样癌：其生长方式可呈小梁状、滤泡状或假乳头状，间质可见淀粉样物，两者组织形态相似，免疫组化神经内分泌标记物阳性，Calcitonin阳性，TG阴性。3）乳头状癌：两者具有相似的核特征，但HTT呈梁状排列且间质玻璃样变，免疫组化Ki-67膜阳性。

　　免疫组化与分子病理：肿瘤呈TG和TTF1阳性，Calcitonin阴性，部分呈Galectin-3和CK19阳性，特征性表达Ki-67（克隆号MIB-1）细胞膜强阳性。部分肿瘤存在RET/PTC基因重排，未见乳头状癌特征性分子BRAF突变及RAS突变。Lenggenhager[4]等报道的8例HTT中3/8例（37.5%）HBME-1阳性，8例CK19均阴性，4/8例（50%）Galectin-3弱阳性，5/8例(62.5%)弱至中等Ki-67细胞膜阳性。Casey[5]等研究认为Ki-67细胞膜阳性对于鉴别HTT与其它甲状腺肿瘤有较大帮助。Salvatore[6]等报道了28例HTT中高达47%有RET/PTC基因重排，28例均无BRAF突变及RAS突变，因此BRAF突变有助于HTT与乳头状癌的鉴别。

　　治疗与预后 ：HTT生物学行为为恶性潜能未定，但大部分呈良性经过。Garney等[7]报道了随访时间13个月至48年的119例HTT，其中118例肿瘤没有侵袭性生长行为（包括包膜、血管和实质侵犯），没有局部复发或转移证据，1例肿瘤侵犯血管和包膜，肺转移，58例行甲状腺腺叶切除术，25例行甲状腺次全切除术，25例甲状腺全切除术，因此认为绝大多数HTT生物学行为为良性。甲状腺腺叶切除术是HTT目前首选的治疗方式，应避免过度手术治疗甚或放疗。HTT术前甲状腺细针穿刺细胞学检查正确诊断低，极易误诊为甲状腺乳头状癌或髓样癌，因此术前行甲状腺细针穿刺细胞学检查对指导HTT手术方式作用有限，容易导致过手术处理。术中行快速冰冻切片可防止部分HTT患者过手术，Sung[8]等报道的六例HTT，术中行快速冰冻切片检查，其中四例诊断为HTT，二例诊断为甲状腺乳头状癌，四例诊断为HTT行甲状腺腺叶切除，二例诊断为乳头状癌行甲状腺全切术，因此快速冰冻切片有时能但不总是能术中确诊HTT，当能确诊HTT时，患者可避免甲状腺全切手术。虽然大部分HTT患者呈良性经过，但仍有极少数患者具有恶性潜能、有复发甚或是转移风险，故对于此类具有恶性潜能未定肿瘤，患者术后需定期密切随访。