乳腺小叶癌转移腹水讨论病例【中美加非妇科病理交流群病例221】

小王

赵澄泉
分享一60岁腹水病例













后二图为细胞块，What is your Ddx ?

石丽华
男女？

荆欣
Involved by multiple myeloma/plamasmacytoma?@赵澄泉UPMC 

赵澄泉
女

张松林
赵教授给了一个经典病例。很多细胞有粘液(intracytoplasmic mucin vacuoles)

孙煜昀
印戒？

张松林
Some people say intracytoplasmic vacuoles are quite specific for lobular carcinoma, but it is not really true. But lobular carcinoma is the top differential diagnosis.
最可能是小叶乳腺癌转移（lobularcarcinoma），很多时候是需要免疫组化来证实一下，病人病史很重要

彭振武
@张松林 UT Houston 同意，首先会考虑乳腺小叶癌转移。胞浆内嗜伊红玻璃样小球特征典型。

张松林
类印戒细胞确实可以存在在组织细胞，淋巴瘤以及其他一些情况

周斌
多发性骨髓瘤核特征不符合，做非妇科细胞病理的医生首先会想到小叶癌。

李建民
重要的是要明确胞质内红染小体是免疫球蛋白还是黏液。

荆欣
Based on the pink homogeneous intracytoplasmic inclusions , together with the plasmacytoid looking cells (imagination of clock face Chromatin), I favor MM over lobular carcinoma.

张学东
上皮over 淋巴造血，核的染色质不像，对于淋巴瘤来说这个胞质也太宽

赵澄泉



Berep4



Calretinin



CD68，Now what do you think?

车拴龙
考虑多发性骨髓瘤

李娟
@赵澄泉UPMC ，老师，还有MOC31吗？

张松林
@赵澄泉UPMC 赵教授，你有没有mucicarmine 特殊染色？虽然染色简单，但对这种形态很有意义。如果mucicarmine染色阴，我们就需要考虑别的可能的诊断。单纯Ber-Ep4阴并不能除外转移癌。从形态来看，histiocytes 有可能。虽然MM在鉴别诊断中，但如几个人以前分析的，可能性低一些

赵澄泉



MOC31 广泛强阳
@济南李娟 @张松林 UT Houston 。这是一上皮肿瘤，教学点是胸腹水上皮标志常规要有二个。这个BErEP4完全阴还是少见。病人10年前有乳腺癌（类型不详），





张松林
@赵澄泉UPMC 赵教授，Ber-Ep4一般比MOC-31敏感，看来你这例例外。我们一般用2上皮标志（moc-31andBer-Ep4）和2个间皮标记（D2-40和calretinin)，看来你做了GATA3and ER

赵澄泉
ER，GATA3 广强阳，其它CK7 阳，Pax8, TTF 阴，所以乳腺癌转移无疑。Next question is what type of breast cancer? Ductal or lobular?

彭振武
小叶癌最常见

张松林
赵教授把E-cadherin及p-120也作了？

赵澄泉
You can give a guess. I do not know yet. I did stains and will let u know tomorrow.@彭振武 are you sure?
@张松林 UT Houston ordered already

彭振武
@赵澄泉UPMC 导管癌的癌细胞体积一般都比间皮细胞大，小叶癌的才可能比间皮小，再加上胞浆内特征性的嗜伊红玻璃样小球，所以我考虑是小叶癌转移。而且小叶癌大多散在，片状分布，导管癌易出现团巢状结构。

赵澄泉
It looks like a lobular cancer based on cytomorphological features. But in clinical practice for the cytology, we have to be very careful to make Dx based on only cytological features

张松林
@赵澄泉UPMC 赵教授，我现在很多时候都不那么确定。有时候明明是导管癌，染色确是小叶癌；反之亦然。我用E-cad和p-120比较多。

彭振武
@赵澄泉UPMC @张松林 TX UT Houston 考虑也仅限于网络分析，实际工作中肯定要做更多的工作的。正如张松林老师所说。

赵澄泉
@彭振武 I partially agree with your analysis.  Will wait for the staining result tomorrow.

张松林
@彭振武 彭老师的分析很到位 我也基本认为是小叶癌。

Chen Zhou，温哥华肿瘤医院 UBC
@张松林 UT Houston 同意小叶癌。小叶癌在胸腹水中，经常只有轻度细胞异型性，没有胞浆内粘液包含体很容易漏掉。如果病人有小叶癌病史的话，我不管胸腹水细胞学形态如何，一般都做免疫组化。

汪俊
在浆膜腔积液中有嗜酸性 小球的最常见的两种肿瘤是肺腺癌和乳腺小叶癌。@张学东-聊城市医院 张老师这个从大体和细胞学特征看都不是常见的癌的特征。大体图境界清楚呈结节或者分叶状，颜色灰黄灰白相间，灰黄色为主，切面光滑不是典型癌的灰白色。二细胞学有两种细胞成分，一种是胞浆丰富嗜酸性的，核仁相对较小；另一种胞浆较少，核颗粒状，核仁比较明显。细胞形态比较温和，异型性不大。原发的考虑肺硬化性血管瘤或肺泡腺瘤，涎腺上皮样肿瘤；如果有病史转移性涎腺肿瘤(有两种细胞成分的肿瘤)。


Chen Zhou，温哥华肿瘤医院 UBC
@周 斌 江西鹰潭 我这也是见过下面医院和我院有类似漏掉胸腹水小叶癌病例。其实就是淋巴结组织标本中，转移的散在小叶癌细胞没有IHC也很难全部找出来。

汪俊
@李建民 山东临清市医院 细胞学穿刺诊断癌是第一境界，诊断少见肿瘤(结合细胞蜡块，免疫组化和分子)是第二境界；细胞学诊断非肿瘤(尤其一些特殊感染)是第三境界；重视肿瘤不错，更应该重视非肿瘤性病变。我们大多医生都是肿瘤病理医生，但是对病人和社会意义比非肿瘤可能要小很多。据说还有细胞学的最高境界是看着细胞成分，脑子可以重组这些细胞构成的病变各种结构组合，最后结合当前病史和信息提炼出来一个最符合诊断；并能把这个病变随时还原成各种不同的细胞学表现。

杨旭
赵老师的病例的确有乳腺小叶癌的特征，但有点Too good to be true 的感觉。我们也和@Chen Zhou，温哥华肿瘤医院 UBC 周医生一样，所有有乳腺癌病史的，有条件都会做IHC染色。有胃癌病史也同样。

赵澄泉
我现完成我的腹水病例
E-cad purely negative



P120 cytoplasmic staining.Clearly it is a breast lobular carcinoma.
这个病例最后诊断乳腺小叶癌转移腹氺。从这个病例我们可以学习几点：1 如上面Dr Yang所提，胸腹水形态学观察时主要看是否有二类细胞，如有转移者，除间皮，还有肿瘤细胞。如良性腹水，可仅有间皮，故one population. 但这例似仅一类细胞，无second population. 只是因几乎全是肿瘤细胞，很少间皮。2， 对胸腹水检查，常规免疫染色一般需二个上皮标志，二个间皮标志物。就特异性和敏感性来说，没有一种免疫是100%。这个病例很好的解释这一点，这么多肿瘤细胞BerEP4完全阴性。3. 这个病人15年前在外院乳腺癌诊断和治疗，我今天要来原报告单，诊浸润性导管癌。ER/PR 阳，现在看来当地医院可能诊断有误。现腹水肿瘤ER阳，PR阴。转移肿瘤细胞ER/PR/Her2 改变还是有可能。谢谢大家参与讨论，赵澄泉

李建民
@赵澄泉UPMC 令人信服的诊断。