宫颈、内膜 CCC，伴黏液腺癌？【中美加宫颈病理交流群病例1290】

病理老周

陈晓薇
大家周日好。想跟大家分享一个病例。这个病例是我同事的，自己觉得很有学习意义，今天整理出来，在这里跟大家分享一下，就是希望大家一起讨论，共同学习。
病人，18岁，G0，2018年5月植入Nexplanon避孕。一年后（2019年4月）出现阴道大出血，来急诊室求医。当时B超声见宫颈肿物，4.2X5.7X3.8厘米。MRI确定宫颈肿物伴盆腔淋巴结肿大（1.7厘米），进行活检。活检标本标示为“内膜活检”，活检镜下如图。
end。诊断和鉴别诊断

平静
CCC？鉴别诊断低分化腺癌

郭晓静
@陈晓微，纽约 陈老师周末愉快!感谢您又给我带来好病例!
没看太明白,抛砖引玉,我先说下自己的第一感觉:1.18岁,磁共振显示宫颈大肿物,而标本是内膜活检  2.镜下肿瘤排列为实性,个别区域有囊性感觉,富于血管,细胞内有粘液,可见坏死  ,这几幅图并没看见内膜腺体
3.细胞似乎是鳞样,那么是宫颈来的？内膜来源？4.根据影像  考虑宫颈来源,病人植入的避孕物是不是有关？～同意平医生的ccc

任永昌
复层产粘液癌要考虑

景晓峰
@临沂市中心医院任永昌 ，浸润性复层产黏液癌。

陈晓薇
不错哦大家一起讨论吧。我等一下把免疫组化发给大家，然后再继续把这个病例进行下去。这里没有对错，只是学习。我会把这个病例报告是怎么发的和为什么我认为这个病例有学习意义跟大家讨论一下。
这是部分免疫组化图6-11
免疫组化报告：
阳性：CK，PAX8，Napsin，AMACR（P504s），
部分弱阳性：GATA3
阴性：P63，PLAP，S-100，SOX10，HCG

任永昌
这些结果支持CCC

陈晓薇
的确我们的活检诊断是透明细胞癌（CCC）
病人进行了化疗/放疗但效果不佳（没达到预期效果）行全子宫加双附件手术：大体标本显示宫颈管外口处可见一肿物，质硬，红褐色，2.8X2.5X1.0厘米
大体和显微镜下显示：图12-22
这是手术后的标本。
还有什么想法？

任永昌
细胞异型性大，有否化疗因素？

陈晓薇
手术标本没有做任何进一步的工作，最终也诊断为透明细胞癌（CCC）




平静
@陈晓微，纽约 ，感谢陈老师分享的精彩病例，学习了！

陈晓薇
病例分析：
1. 这个一例很不幸的病例。病人实在是太年轻了
2. 毫无疑问这个肿瘤属于高度恶性肿瘤
3. 鉴别诊断包括原发还是继发？透明细胞癌还是粘液腺癌？
4. 从肿瘤细胞形态学上来看，细胞浆看似透明状，但很多细胞的细胞浆大泡状，似乎含有有物质，细胞核推向细胞边缘，有些呈现印戒细胞的样子，细胞复层结构等等现象都不是典型的透明细胞癌的表现
5. 这个病例诊断CCC主要是因为Napsin染色。
6. HPV原位杂交高/低危性均为阴性
7. 得知这个病例（病人的年龄引起我的注意）我把片子拿来复习一下，疑惑不解，就做了粘液染色。从图片中可以看到细胞浆内阳性粘液染色，是不是说明这个肿瘤有粘液腺癌的成分？我个人认为这是一个高恶度的粘液腺癌
8. 手术标本发现出现淋巴结转移，说明病变已经是晚期。从肿瘤大小来看，宫颈原发的可能性更大
从这个病例中我们的问题是：
1. 首先，活检标本来源有误，作为病理科医生应该及时与送检医生沟通，确信或纠正标本来源
2. 对于不典型的形态学一定要仔细推敲。只有对诊断有十足的把握之后才能发报告
3. 个人认为，这个病例应该是与HPV无关的高恶度癌，粘液性腺癌肯定有，但有没有透明细胞癌的成分我不太确定，形态学不够典型，Napsin染色可不可以出现在粘液腺癌我没太多经验。这个肿瘤能不能是一种混合性上皮来源的恶性肿瘤？拿出来讨论看看大家有没有这方面的经验
4. 大家都集中在免疫组化上，忽略了物美价廉的组化染色。粘液染色阳性不太好解释透明细胞癌
5. 另外，这个手术标本是在进行放化疗之后做的，那么这些异常的不典型的形态学是不是跟治疗有关呢？
6. 病例拿出来讨论也是想听听大家的意见

任永昌
@陈晓微，纽约 精彩！ccc是napsin并不特异，但是p504s相对更特异些，两个都阳，个人认为可以诊断！

郭晓静
@陈晓微，纽约 谢谢陈老师分享!每次都有漂亮的图片还有详细的思路和反馈  学习这例hpv阴性的癌。免疫组化确实没什么特异的地方。那么怎么致病呢？这么年轻基因不知如何？不知p53如何表达？ 临床的治疗除了临床分期不知有何不同

张杰
@陈晓微，纽约 谢谢陈老师的好病例和精彩的讲解！
双染吗？


陈晓薇
@张杰 -聊城-群管 不是双染，是特殊染色（粘液染色）
@深圳市人民医院病理科郭晓静 好像没做P53，MMR正常，临床分期IIIC2

张杰
@陈晓微，纽约 谢谢陈老师，我们没用过这种粘液特染，这种染色对比鲜明真好看

山农
@陈晓微，纽约 病人是不是DES daughter?

蒋艳霞
@张杰 -聊城-群管 粘卡吧


王丽
@山农XQ 晓华，四十岁以下的人不会跟DES有关的吧？

陈晓薇
@王丽 上海红房子医院 对。没有DES使用史@蒋艳霞 这个特染翻成粘卡靠谱
@山农XQ 虽然这例报的是CCC，但是我觉得有些形态特征不典型，拿出来探讨一下看看大家是不是认可这里还有粘液腺癌成分。

邢德印
@陈晓微，纽约 陈老师，觉得还是ccc. 很多carcinoma都偶有mucinous differentiation，甚至HGSC. 有的与treatment有关，有的无关

赵澄泉
同意CCC，solid growth pattern
@陈晓微，纽约 谢谢你花许多时间与大家分享这有趣的病例

郭晓静
@陈晓微，纽约 谢谢陈老师分享好病例!学习了!其实形态学就是很多粘液的 粘液卡红染色我科也没开展,原来背景是棕色,粘液是红色的啊。学习了谢谢!这项特染挺好,肺的隐球菌染色也需要用到

王昀
@陈晓微，纽约 陈老师，这例的ER,PR怎么样
很有意思的病例，CCC的典型特征都不太像，治疗后细胞退变太明显了，出现很多怪异核和胞质的空泡
这些地方是不是和黏液上皮有移行呢




陈晓薇
@王昀 301 刚刚查了一下。这个病人在我们医院下面的一个附属医院有一个标为“肌瘤”的标本（跟内膜活检同一天取材）诊断为低分化癌，这个标本ER/PR阴性，P53野生型染色。我们的二个标本都没做ER/PR和P53。

王昀
肌瘤？一天里在两个医院取了两次活检？

陈晓薇
是啊，活检和肌瘤取在同一天，送到不同地方，好像很乱的样子。
不知道问题出在哪里。肌瘤标本标记为阴道肌瘤，比内膜活检靠谱一点，我说看到手术标本后再回去看活检标本
形态学上总是感觉怪怪的，可能是治疗引起的形态变化，即使是活检CCC也是不典型

王昀
我看了半天活检标本也觉得很不典型，细胞核级和多形的样子都不太像，有点怪，免疫结果倒是没啥问题
@陈晓微，纽约 谢谢陈老师分享的病例