宫颈锥切：浸润性腺癌，关于浸润深度测量【中美加宫颈病理交流群病例1390】

病理老周

赵澄泉
周末休闲，一个宫颈病例
免疫就不用了，p16, Ki67 广阳。问题是仅AIS ，还是有浸润？如浸润，怎么量？左边还是右边最深处量？
没啥对错，只是看大家如何评估？中国，美国，加拿大! 临床常见类此情况

郭晓静
浸润性腺癌，silvar分型b型?
是锥切标本么？周围都有涂墨的，如果用who传统分类如何量

邢德印
@赵澄泉UPMC 赵 老师，类似的问题我们也经常遇到。但这个case诊断invasive好像更直接一些。大的 腺体有tufting。小的gland 的caliber 太小了，也没有lobular contour，所以是invasive

赵澄泉
对，锥切
深度量右边？还是左边（更深处）

邢德印
因为in situ 和 invasive 在一起，不好划分出来，所以我们measure 整个lesion，不说是depth，说是thickness

赵澄泉
@邢德印(妇科病理) 你们用silvar 分型吗？说实话，读过文章，我们不用所以也记不清
国内大家是否都在用silver 分型？

邢德印
@赵澄泉UPMC 不用。但有时提一下。这个就是pattern   A. 就是没有stromal reaction

张杰
浸润性腺癌，silvar分型A

郭晓静
浸润性腺癌，我们平时工作也不用silvar分型，测量我自己是从表面量，因为不知道从哪开始是浸润

张杰
感觉黄线下面有后壁血管，应该比较深

郭晓静
@张杰 -聊城-群管 是的，但赵老师片子上的尺度我看是4.多

张杰
对于高分化的普通型腺癌，特别是和原位容易混淆的，我报告会用。
这个病例没有表面上皮不好判断深度，只能参考周围

石丽华
浸润性腺癌，silvar分型A+1

郭晓静
有没有肿物呢？临床肯定会拿下子宫的吧  

李娟
老师好，我可能会从这里测量


王天楠
@赵澄泉UPMC 同意invasive，margin阳性，觉得还是量整个lesion的大小，最上面的腺体也是恶性的，仔细看也像invasive 的

阿丹
超过正常腺体位置，肯定是浸润了，从最表面开始量
slivaA型

郭晓静
关键是哪里是正常的位置?  如何判断?厚壁血管也在下面呢？  
如果从最表面测量~我理解的是这里都是浸润取代了正常?这块我总是有点迷的

赵澄泉
所有腺体都是恶性的。左边cyst 内这很多腺体是否AiS？


阿丹
是，膨胀型浸润@深圳市人民医院病理科郭晓静 

郭晓静
@福建肿瘤阿丹 我怕自己理解的不对呢。宫颈who分类正是因为测量问题~所以提出silvar分型~感觉这块比who操作性强一些

阿丹
我倒是觉得sliva分型操作性不强

周先荣
  这是一个很有的讨论的病例。
个人意见：
1，同意浸润癌
2，创造条件不报告深度，因为，切缘有，按规则就可以不报告深度（这例深度测量会有很多的问题）
3，如果一定要报告深度，按大家划线的部分，也是可以的
4，但，坦率的说，图左侧部分，就是大家划线的部分，可能存在切面折叠。就是真正的深度没有这么多。我认为右侧测量可能更符合实际浸润



阿丹
这个切面折叠理解起来，我脑回路明显不够

周先荣
这个病例测量会存在争议，但病灶广泛，而且切缘阳性，但取样有斜切，应该注意过度判断
建议查临床资料，看术前是否存在肿块，及大小

郭晓静
建议查临床资料，看术前是否存在肿块，及大小
我可能掌握的太有限，感觉实际工作中:很多病理术语和镜下有时和临床脱节的~~

张杰
看不明白黄圈圈

周先荣
@张杰 -聊城-群管 可能是表层粘膜部分的斜切
注意裂隙和表面上皮

沈儒龙
我認為綠色标志可能代表真的涭潤深度，按其稱至少... ; 其他是正常腺管延伸

赵澄泉
开始就说了，这个病例主要是讨论一下，不同观点是正常的。右边浸似无争议。黄圈可䏻是AIS, 那黄圈外下面那些小腺体及最左边的腺体是啥？呢？


沈儒龙
黃色圈是有真浸潤，但是比綠色淺，所以用綠色

阿丹
黄圈下面小腺体以长裂隙为界，可能是表面粘膜斜切导致的,AIS

赵澄泉
301王昀，爱军主任怎么看？大家讨论共同学习
@福建肿瘤阿丹 伱肯定那些小腺体是AIS,不是浸？

孙煜昀
请教一下
1.腺体保持正常的排列，ais？
2.膨胀性浸润？
3.侵袭性浸润？



阿丹
赵老师，切片表面有鳞状上皮吗？@赵澄泉UPMC 

赵澄泉
@福建肿瘤阿丹 这个部位没见
@厦门motic孙煜昀 很好三个区域，及2下的腺体。你的问题，你谈你的观点

孙煜昀
赵老师，我是看细胞的，组织一点也不会，瞎说一下我的认识，1.保持腺体正常的分泌极向，不应该是浸润，但是位置又很深，快抵达大血管，所以不懂算不算浸润性癌。2.密集的异性腺体，没有极向，部位也很深，是浸润癌，但是圆滑，没有间质反应，猜膨胀性A，3.腺体分布极向紊乱，感觉浸润性癌 ，侵袭性生长B.2下面的猜一下我都没有勇气，请您斧正

杨鹏
表背腺体单层，应该是AIS（绿），就算下面浸润应该是红色测量线，同意周老师意见量右侧


邢德印
和赵老师讨论了类似的case。我们在会诊的过程中遇到很多相似的病例。一般大家一起决定叫不叫浸润。无非是没有浸润，可疑浸润，明确浸润。
这个case属于明确浸润。我认为右边和中间小的腺体都是浸润。但是整个lesion就是浸润来自AIS,  不能完全分开。这样我们就量最深的地方，称为thickness，而不是depth。
就像下面李主任说的




Chen Zhou
我同意周先荣主任看法，黄圈或者区域2是浸润，要量就量这个厚度，绿线或区域3是以AIS为主，可能有浸润，但厚度沒有黄圈深。主要是看腺体形式和表面距离。

曹登峰
赵老师这个病例有浸润癌大家基本上同意，大家不同意见的是如何测量浸润深度。我会用下面的红1来测量（看图：红2底部的腺体拿不准是不是浸润癌）。由于右侧切缘是阳性的，我会说浸润深度至少是 xx mm, 横径xx. 在备注中comment会解释为什么是至少xxmm。至于Silva分级A,B,C，简单地说就是浸润癌没有促纤维组织反应，局灶促纤维组织反应和广泛促纤维组织反应，问题是局灶和广泛的界限在哪里，我会在备注中说明是哪种浸润模式并说明其意义。


王昀
@赵澄泉UPMC 赵老师好！今天上班第一例哈，看老师们讨论得都很充分了，我也说说我个人意见。这个例子大家认为是浸润癌没有问题，但是左边有两个裂隙结构，表面似乎有被覆上皮，我不敢除外有隐窝内陷的可能，所以我更倾向用右边来判断浸润深度。但是表面相邻部位看不到任何正常组织，所以我考虑测量从最表面至右侧最深处的垂直距离（垂直于宫颈管方向），此处同意邢老师的意见，用肿瘤厚度，同时再结合周围黏膜位置看。关于Silva分型，因为这个例子如果要分的话，应该是patternB，下面这个区域的间质反应是有的，不能放在单纯的A型了。
这个区域里有间质反应，尤其是左下角水肿和炎细胞浸润，右侧还有不完整的腺腔，这个至少是patternB了


张杰
看到这么多测量方式，我终于知道为什么我总是纠结测量的方向了

王昀
@张杰 -聊城-群管 确实浸润可以是360度的，不过我觉得还是有个标准，应该是垂直于黏膜方向，颈管内时就相当于常说的垂直于管壁，如果在宫颈阴道部或者是腺体或隐窝结构基础上发生的浸润，就是垂直于黏膜方向了

赵澄泉

谢谢大家认真讨论此病例，似我开始所说此例一定有不同观点，不一定有标准答案，重点是大家交流一下。书本简单定义：腺癌浸润深度测量从表面（如果最深浸润部位没有原位癌成分）或从上方的原位癌开始。大家有共识：浸润性宫颈腺癌. 似乎国内大家跟的挺紧, 用silvar 较普遍，美国好象用的较少。此例最关键是深度测量。大体有几种方式：1)右测没疑问，腺体大小不一，不规则形态，测量右侧深度，上图1。2）如何看图右侧，囊内一大片许多小腺体大家基本同意为AIS，但右 囊下边的小腺体也可䏻是浸润，最右侧红线图一那从上到下都是AIS 或有部分浸润，如浸润怎么量，3）JHK方式比较合理从表层量到最深部为肿瘤厚度（包括AIS 和浸润）但除非与妇科医生沟通好，否则临床医生会不满意。

赵澄泉
4）从表面量到最下部因最下这几个小腺体很可能是浸润


赵澄泉


上图一都是AIS？4mm 深度也可能有浸
或最右侧从表面量下来也大约4mm. 总之我在临床上是支持从表皮量到最下层做浸润。
这是临床宫颈癌诊断常见问题，腺比鳞更难。每个病例都可不同。Again 这只是讨论，不一定有标准答案给网友。也说明病理诊断有许多gray zone。虽然有些研究，但至今沒有一好的标志来区分原位与间质浸润，似肌上皮标志在乳腺浸润癌中的诊断，希望年轻国内朋友努力发现一有用的标志物

曹登峰
取材组织/切片的角度会影响怎么测量, 原则是从表皮量到最下层做浸润，但是具体怎么操作肯定会有灰度了。

赵澄泉
有好几个网友私信我标准答案是啥，大家读了上面是否更糊涂了。实际不同意见是好事，共同讨论提高。如你病例多，也可以做一些随访研究
@曹登峰 agree
国内优点，难病例交给主任了。再有争议交大医院会诊
谢谢大家参与讨论

石丽华
@赵澄泉UPMC 谢谢老师分享讲解@曹登峰 谢谢老师