[每日读片] 【11.14病例读片】伴明显梭形细胞成分的双相性甲状腺样低级别鼻咽乳头状腺癌（TLLG-NPPA）

为止

年龄：50岁

​性别：女

临床表现为鼻咽部异物感，以前曾未发生过。检查未见明显异常。鼻咽镜和CT扫描显示鼻咽顶部有一个隆起的肿块。甲状腺超声未显示任何异常。临床考虑为鼻咽部肿瘤。

巨检：肿瘤呈外生性生长，局灶有乳头状表现，质软。无明显坏死、出血或变性改变。

免疫组化结果：CK7(+)、CK19(+)、TTF1(+)、vimentin(+)和HBME1（+）。而不表达PAX8、p63、SMA、S100、CK5/6、TG和BRAF V600E。EBER(-)。

11.14病例读片

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病理诊断：伴明显梭形细胞成分的双相性甲状腺样低级别鼻咽乳头状腺癌（TLLG-NPPA）

　　鼻咽部原发性恶性肿瘤可能有不同来源，包括上皮、间叶、淋巴造血和神经源性。根据2017版头颈部肿瘤WHO分类，上皮性肿瘤被分类为鼻咽癌、鼻咽乳头状腺癌和涎腺型癌。低级别鼻咽乳头状癌是Wenig等于1988年首次报道，该肿瘤具有低度恶性生物学潜能。2005年Carrizo和Luna首次发现该肿瘤表达TTF1而将该肿瘤命名为TLLG-NPPA。Petersson等报道了TLLG-NPPA含有梭形细胞成分。

TLLG-NPPA内存在梭形细胞成分少见，目前文献中仅有5例报道，其中2例梭形细胞成分明显。组织学上，梭形细胞成分不显示重度核多形性或非典型核分裂象。由于病例少，TLLG-NPPA伴有明显梭形细胞成分发病机制或预后上是否不同于不伴有梭形细胞成分的TLLG-NPPA还不清楚。

Oide等最近报道了1例TLLG-NPPA伴鳞状分化的病例，散在的鳞状细胞巢显示无明显的核非典型或增殖活性。形态学上类似于PTC中鳞状分化，免疫组化表达p63、CK5/6和TTF1。而本例梭形细胞成分不表达p40和CK5/6，提示梭形细胞发生独立于鳞状分化。

TTF1在TLLG-NPPA内异常表达的机制还不清楚。TTF1是一种含有同源结构域的组织特异性转录因子，属于NKX2-1基因家族，在肺和甲状腺的细胞分化和形态发生中发挥重要作用。因此，TTF1特异性表达常用于原发性肺和甲状腺癌的诊断中。然而，最近有文献报道TTF1也可见于乳腺、结肠、卵巢、子宫内膜和膀胱癌中。为了解释TTF1在肿瘤的异常表达需要进一步研究。

TLLG-NPPA与转移性PTC的诊断区分由于它们相似的形态学而比较困难。二者的肿瘤细胞均有乳头状结构伴浸润性生长方式和核的非典型性。它们也显示磨玻璃形态和有透亮胞质、核沟和砂砾体的核。免疫组化二者均表达CK7、CK19、vimentin、TTF1、HBME-1。从表面上皮到肿瘤细胞巢的移行，缺乏TG和PAX8表达是区分二者最重要的表现。另一个重要的鉴别诊断是多形性低级别腺癌。虽然该肿瘤已知显示惰性的临床行为，肿瘤细胞阴性或局灶阳性S100可区分TLLG-NPPA与多形性低级别腺癌，后者呈一致性S100阳性表达。

虽然大多数鼻咽部恶性肿瘤与EBV感染密切相对，但TLLG-NPPA与EBV感染的关系由于报道的病例少还需要进一步研究。由于TLLG-NPPA形态学和免疫表型特征上类似于PTC，因此，TLLG-NPPA有BRAF V600E突变是合理的，然而关于TLLG-NPPA的遗传学特征的改变还很少。Petersson等研究了他们病例的BRAF、KIT突变和SSY-SSX1/2重排，未见特异性基因改变。同样，本例进行BRAF V600E基因的免疫组化，也未见表达。

鼻咽腺癌的治疗和预后取决于肿瘤类型和临床分期。TLLG-NPPA作为低级别恶性肿瘤的预后非常好。到目前为止，没有TLLG-NPPA病例伴有淋巴血管侵犯或转移。局部复发可能由于不完整切除而发生。