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肺癌是全球范围内癌症相关性死亡的首位原因，导致全世界每年约１５０万患者死亡。非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）约占每年新诊断肺癌的８５％，其组织学类型主要包括腺癌（５０％）和鳞癌（３０％）。肺鳞癌是仅次于肺腺癌的ＮＳＣＬＣ组织学类型，与吸烟紧密相关，导致全世界每年约４０万患者死亡。随着驱动基因的发现及其靶向抑制剂的临床应用，如表皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）和间变性淋巴瘤激酶（ＡＬＫ）融合基因等，肺腺癌的个体化治疗取得了显著的进展。但迄今肺鳞癌尚无应用于临床的分子靶点。目前，肺鳞癌的治疗仍采用以铂类为基础的化疗，而针对肺腺癌的表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（ＥＧＦＲ-ＴＫＩ）、ＡＬＫ抑制剂、贝伐单抗等靶向药物均对肺鳞癌的疗效欠佳。因此，寻找针对肺鳞癌的分子靶点成为目前研究的关键。 随着肿瘤个体化治疗的发展，分子靶点检测技术取得了巨大的进展，其中新一代测序技术尤为引人注目。新一代测序技术主要包括全基因组测序、全外显子组测序和目标区域测序，具有通量大、时间短、精确度高和信息量丰富等优点。目前，已有研究者采用全基因组测序和全外显子组测序对肺鳞癌样本进行检测，全面分析了肺鳞癌遗传改变谱，为肺鳞癌的靶向治疗提供了潜在的分子靶点。我们旨在综述近年来肺鳞癌分子靶点相关的研究进展，以期为肺鳞癌的分子靶向治疗提供临床指导。 １．ＦＧＦＲ１基因扩增：成纤维细胞生长因子受体１（ＦＧＦＲ１）是ＦＧＦＲ酪氨酸激酶家族（包括ＦＧＦＲ１-４）成员之一，参与机体胚胎发育、细胞增殖、分化和血管生成等生理功能。ＦＧＦＲ１基因通过扩增、点突变或易位等异SAS常遗传改变而导致肿瘤细胞的生长、存活和化疗耐药等。Ｗｅｉｓｓ等采用荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）法检测了１５３例肺鳞癌组织样本，发现２２％（３４／１５３）的肺鳞癌患者出现了ＦＧＦＲ１基因扩增，而在５８１例非鳞癌患者中，仅１％（６／５８１）的患者出现了ＦＧＦＲ１基因扩增，提示ＦＧＦＲ１基因扩增可能是肺鳞癌较为特异的分子标志物。该研究小组进一步在裸鼠致瘤模型中发现ＦＧＦＲ１抑制剂ＰＤ１７３０７４可使携有ＦＧＦＲ１基因扩增的肿瘤明显缩小。Ｄｕｔｔ等发现具有ＦＧＦＲ１基因扩增的ＮＳＣＬＣ细胞系的生长依赖于ＦＧＦＲ１的活性，采用ＦＧＦＲ１特异的ｓｈＲＮＡｓ或ＦＧＦＲ小分子抑制剂处理含有ＦＧＦＲ１基因扩增的细胞系，可导致细胞的增殖抑制。上述两项研究提示ＦＧＦＲ１基因扩增是肺鳞癌的常见分子标志物，同时提示ＦＧＦＲ１基因扩增是肺鳞癌潜在药物治疗靶点。目前，已有多项研究探讨了ＦＧＦＲ１基因扩增在肺鳞癌患者中的临床病理特征及其预后意义。Ｋｉｍ等采用ＦＩＳＨ技术检测了２６２例肺鳞癌患者的组织样本，发现正吸烟、曾吸烟和从不吸烟患者的ＦＧＦＲ１基因扩增发生率分别为２８.９％、２.５％和０％，提示ＦＧＦＲ１基因扩增与吸烟具有较强的相关性。同时还发现，具有ＦＧＦＲ１基因扩增的肺鳞癌患者预后显著差于不具有ＦＧＦＲ１基因扩增的患者[无疾病生存时间（ＤＦＳ）：２６.９ｖｓ．９４.６个月；总生存时间（ＯＳ）：５１.２∶１１５个月]。多因素分析发现，ＦＧＦＲ１基因扩增是复发和死亡的显著独立预后影响因子[ａｄｊｕｓｔｅｄ ｈａｚａｒｄ ｒａｔｉｏ（ＡＨＲ）：２.２４；９５％CI，１.４５～３.４５；P＜０.００１；ＡＨＲ：１.８３；９５％CI：１.１５～２.８９；P＜０.０１]。但另外几项研究并未发现ＦＧＦＲ１基因扩增与肺鳞癌患者预后的相关性。不同研究结果存在差异，可能与ＦＧＦＲ１基因扩增的判读标准或种族差异有关，仍需大样本量研究证实。目前，多个针对ＦＧＦＲ１基因扩增的靶向药物正在进行临床试验，主要包括ＡＺＤ４５４７、ＢＧＪ３９８、ＬＹ２８７４４５５、Ｂｒｉｖａｎｉｂ和Ｄｏｖｉｔｉｎｉｂ等。其中，Ｄｏｖｉｔｉｎｉｂ治疗具有ＦＧＦＲ１基因扩增的肺鳞癌患者的Ⅱ期临床试验（ＮＣＴ０１８６１１９７）最为引人关注。该研究入组的患者为组织学确认的鳞状非小细胞肺癌、既往接受过一线或二线化疗、具有ＦＧＦＲ１基因扩增（ＦＩＳＨ基因拷贝数＞５）、年龄≥２０岁及ＥＣＯＧ评分０～２，给药方法为Ｄｏｖｉｔｉｎｉｂ ５００ｍｇ／ｄ，每周连续用药５ｄ，停药２ｄ，直到肿瘤进展。ＡＺＤ４５４７治疗化疗后进展的、具有ＦＧＦＲ１或ＦＧＦＲ２基因扩增的肺鳞癌患者的Ⅱ期临床试验（ＮＣＴ０１７９５７６８）同样引人关注。期待这些临床研究结果能为肺鳞癌患者靶向治疗翻开新的篇章。 ２．ＰＩ３Ｋ／ＡＫＴ信号传导通路：ＰＩ３Ｋ／ＡＫＴ信号通路是一个主要的致癌信号通路，可调节细胞增殖、分化、血管发生等。研究发现ＰＩ３ＫＣＡ的突变或扩增在肺鳞癌中的发生率较肺腺癌高。ＰＩ３ＫＣＡ突变在肺鳞癌中的发生率为３.６％～６.５％，而ＰＩ３ＫＣＡ扩增的发生率为３３％～４３％。一项临床研究结果显示，具有ＰＩ３ＫＣＡ突变的患者对ＰＩ３Ｋ／ＡＫＴ／ｍＴＯＲ通路抑制剂的反应较不具有突变者好（３５％∶５％，P＜０.００１），提示ＰＩ３ＫＣＡ突变是ＰＩ３ＫＣＡ抑制剂在肺鳞癌中疗效预测分子标志。ＰＴＥＮ属抑癌基因，具有磷酸酶活性，可负性调节ＰＩ３Ｋ／ＡＫＴ／ｍＴＯＲ通路，其表达缺失可激活此信号通路，促进癌细胞的生长和增殖。研究报道，ＰＴＥＮ突变／缺失在肺鳞癌中的发生率为１５％～２８％。Ｙａｎａｇａｗａ等采用免疫组织化学法（ＩＨＣ）检测了４４例肺鳞癌患者中ＰＴＥＮ蛋白表达情况，结果显示５９％（２６／４４）的患者出现了ＰＴＥＮ表达缺失，显著高于肺腺癌患者（３４％，３２／９４，P＝０.００９）。多因素回归分析显示，ＰＴＥＮ表达缺失在肺腺癌中是较差预后的独立影响因子，而在肺鳞癌中并未发现其与生存预后的显著相关性。另外，有研究报道ＰＴＥＮ缺失与厄洛替尼治疗ＥＧＦＲ突变ＮＳＣＬＣ的较差疗效相关。ＡＫＴ１是ＰＩ３Ｋ／ＡＫＴ信号通路中的活性中心，Ｅ１７Ｋ突变是ＡＫＴ１基因最常见的突变之一，可导致ＰＩ３Ｋ／ＡＫＴ信号通路的活化，具有促进肿瘤细胞的生长、增殖、抑制肿瘤细胞凋亡等作用。Ｍａｌａｎｇａ等研究显示，Ｅ１７Ｋ突变在肺鳞癌中发生率约为５.６％（２／３６），而在肺腺癌中并未发现该基因突变（０／５３），提示Ｅ１７Ｋ突变可作为肺鳞癌靶向治疗的靶标。Ｒｅｋｈｔｍａｎ等检测了９５例经ＩＨＣ确诊的肺鳞癌的基因突变状态，未发现ＥＧＦＲ／ＫＲＡＳ突变，但发现４％（４／９５）的患者存在ＰＩＫ３ＣＡ突变，１％（１／９５）患者存在ＡＫＴ１突变。该研究结果为ＰＩＫ３ＣＡ突变和ＡＫＴ１突变作为肺鳞癌特异的分子靶点提供了依据。目前，针对ＡＫＴ基因突变的靶向药物正在临床研究中，包括ＧＳＫ６９０６９３、ＧＳＫ２１４１７９５和Ｍｋ２２０６等。具有ＡＫＴ突变的肺鳞癌患者能否从ＡＫＴ抑制剂的治疗中获益，需要后续临床试验数据提供证据。 ３．ＤＤＲ２突变：盘状结构域受体（ｄｉｓｃｏｉｄｉｎ ｄｏｍａｉｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ２，ＤＤＲ２）的编码基因位于１ｑ２３.３，是一种受体酪氨酸激酶，可促进肿瘤细胞的增殖、存活和迁移。ＤＤＲ２突变可改变激酶活性，改变ＤＤＲ２的位置及其与配体的结合，促进肿瘤的发生和发展。ＤＤＲ２突变见于不同类型的恶性肿瘤，在ＮＳＣＬＣ中可见ＤＤＲ２激酶结构域和非激酶结构域的突变。Ｈａｍｍｅｒｍａｎ等对２９０例肺鳞癌组织样本进行了测序分析，发现ＤＤＲ２基因突变在肺鳞癌中的发生率为３.８％。进一步体外研究发现ＲＮＡ干扰技术沉默ＤＤＲ２基因或ＤＤＲ２激酶抑制剂达沙替尼（ｄａｓａｔｉｎｉｂ）能够明显抑制具有ＤＤＲ２突变细胞系的增殖。目前，ＤＤＲ２抑制剂主要包括达沙替尼、尼洛替尼（ｎｉｌｏｔｉｎｉｂ）和伊马替尼（ｉｍａｔｉｎｉｂ）。尽管ＤＤＲ２在肺鳞癌中的突变率不高，但针对肺鳞癌中ＤＤＲ２突变的临床试验已经开展，如Ｄａｓａｔｉｎｉｂ治疗具有ＤＤＲ２突变的ⅢＢ或Ⅳ期肺鳞癌患者的Ⅱ期临床试验（ＮＣＴ０１４９１６３３）。如果研究证实ＤＤＲ２抑制剂对含有ＤＤＲ２突变的肺鳞癌患者具有较好疗效，将会为该分子亚型患者的治疗带来福音。 ４．ＰＤＧＦＲ-α基因扩增或突变：血小板源性生长因子受体（ＰＤＧＦＲ）属受体酪氨酸激酶，分为ＰＤＧＦＲ-α和ＰＤＧＦＲ-β两种结构相似的受体亚型，在正常机体的细胞增殖和血管生成方面发挥重要作用，而在多种人肿瘤细胞中呈高表达状态。ＰＤＧＦＲ的过度激活，可增强细胞的增殖转化能力，从而促进肿瘤的发生和发展。研究报道，含有ＰＤＧＦＲ-α基因的染色体片段４ｑ１２扩增在肺鳞癌中的发生率为９％。目前已有多个针对ＰＤＧＦＲ-α的多靶点抑制剂，包括苏尼替尼（ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ）、索拉非尼（ｓｏｒａｆｅｎｉｂ）和伊马替尼（ｉｍａｔｉｎｉｂ）等。尽管对抗ＰＤＧＦＲ-α靶向治疗抱以巨大的希望，但一项随机Ⅲ期临床试验结果显示，索拉菲尼联合以铂类为基础的化疗并未改善晚期ＮＳＣＬＣ患者的生存，且索拉菲尼的联合应用增加了部分肺鳞癌患者的死亡风险。而另一个选择性针对ＰＤＧＦＲ-α的靶向药物（ｃｒｅｎｏｌａｎｉｂ），正在进行Ⅱ期临床试验（ＮＣＴ０１２２９６４４，ＮＣＴ０１２４３３４６），期待该研究结果能为改善患者生存提供阳性数据。 ５．ＳＯＸ２基因扩增：性别决定区Ｙ框蛋白２（ＳＲＹ-ｒｅｌａｔｅｄ ＨＭＧ-ｂｏｘ，ＳＯＸ２）是ＳＯＸ基因家族的一个成员，存在于染色体３ｑ２６.３３位点，在胚胎早期发育过程中调控胚胎干细胞多潜能性和自我更新能力。同时，ＳＯＸ２被认为是一种潜在的驱动基因，其在多种恶性肿瘤中的异常改变可能促进肿瘤的发生和进展。ＳＯＸ２基因扩增在肺鳞癌中的发生率为８％～４２％。癌症基因组图谱研究网络组（Ｔｈｅ Ｃａｎｃｅｒ Ｇｅｎｏｍｅ Ａｔｌａｓ ＲｅｓｅａｒｃｈＮｅｔｗｏｒｋ，ＴＣＧＡ）和Ｋｉｍ等采用全基因组测序和全外显子测序研究肺鳞癌患者的遗传特征，结果发现ＳＯＸ２基因扩增的发生率分别为２１％和４２％。Ｗｉｌｂｅｒｔｚ等采用ＦＩＳＨ法和ＩＨＣ法分别检测了来自两个独立队列的８９１例ＮＳＣＬＣ患者的ＳＯＸ２基因扩增和蛋白表达情况，结果显示，ＳＯＸ２低水平和高水平扩增在肺鳞癌中的发生率分别为６８％和８％，而在肺腺癌中仅为６％和０％；ＩＨＣ检测发现，ＳＯＸ２在肺鳞癌中的表达水平显著高于肺腺癌（P＜０.００１）。在肺鳞癌中，ＳＯＸ２基因扩增与低的肿瘤分级显著相关，而ＳＯＸ２高表达则与年轻、肿瘤直径小、淋巴血道侵袭和转移发生概率低相关。生存分析发现，ＳＯＸ２的高表达在肺鳞癌中是一个较长ＯＳ的预测标志物。目前尚无针对ＳＯＸ２扩增的靶向药物。 ６．ＥＧＦＲ基因扩增和ＥＧＦＲⅧ突变：ＥＧＦＲ敏感突变（第１９号外显子缺失和Ｌ８５８Ｒ点突变）常出现于肺腺癌，含有这些突变的患者对ＥＧＦＲ-ＴＫＩ具有较好的反应，而肺鳞癌中鲜有这些突变。但研究发现肺鳞癌中ＥＧＦＲ基因常出现拷贝数变异和第Ⅲ类ＥＧＦＲ缺失突变（ＥＧＦＲⅧ）。多项研究显示肺鳞癌中ＥＧＦＲ基因扩增和蛋白质过表达显著高于肺腺癌。Ｄａｃｉｃ等和Ｓｈｏｌｌ等采用ＦＩＳＨ法检测了肺鳞癌中ＥＧＦＲ基因状态，结果发现ＥＧＦＲ基因扩增率分别为１３.３％（２／１５）和１４．９％（１０／６７）。２０１２年ＴＣＧＡ通过全基因组和全外显子组测序发现９％的肺鳞癌患者出现ＥＧＦＲ基因扩增。尽管研究显示ＥＧＦＲ过表达与较差的预后相关，但并未发现ＥＧＦＲ过表达与ＥＧＦＲ-ＴＫＩ疗效的相关性。一项Ⅲ期临床研究评估了单纯化疗或化疗联合抗ＥＧＦＲ抗体-西妥昔单抗的疗效，结果显示在联合西妥昔单抗组中，ＥＧＦＲ过表达可能与更好的疗效相关，但尚无进一步研究验证该发现。ＥＧＦＲ基因外显子２-７的第Ⅲ类（ＥＧＦＲⅧ）缺失突变导致配体二聚体形成并促进磷酸化激活，在肺鳞癌中其突变发生率约为５％～８％。Ｊｉ等检测了ＥＧＦＲ Ⅷ突变在ＮＳＣＬＣ中的发生率，结果发现肺鳞癌中的该突变的发生率为５％（３／５６），而在１２３例肺腺癌中并未发现该突变。在动物模型研究中发现，ＥＧＦＲⅧ缺失突变蛋白的表达促进了ＮＳＣＬＣ的发展，而应用不可逆ＥＧＦＲ抑制剂能使肿瘤获得缓解。另一项研究检测了２５２例肺癌患者，发现８例患者存在ＥＧＦＲⅧ突变，所有携有该突变的患者均为吸烟男性，其中７例为肺鳞癌。目前尚无针对ＥＧＦＲ拷贝数变异和ＥＧＦＲ Ⅷ突变的靶向药物。由于ＥＧＦＲ Ⅷ的激酶区与野生型ＥＧＦＲ的激酶区对可逆的ＥＧＦＲ抑制剂，如厄洛替尼或吉非替尼，具有相同的亲和性，临床前研究显示厄洛替尼／吉非替尼对ＥＧＦＲⅧ突变没有显著的治疗活性。但具有ＥＧＦＲ Ⅷ的肿瘤依赖ＥＧＦＲ信号通路，因此，这类肿瘤可能对抑制ＥＧＦＲ信号通路的药物敏感。 ７．ＨＥＲ２基因扩增：原癌基因人类表皮生长因子受体２（ＨＥＲ２）基因，即ｃ-ｅｒｂＢ-２基因，位于第１７号染色体ｑ２ｌ上，该基因分为胞外段、跨膜区和胞内段３部分，编码相对分子质量为１８５ｋｂ的具有跨膜酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白。ＨＥＲ２基因扩增和过表达激活与多种恶性肿瘤的发生发展相关，并且与肿瘤较差的预后相关。Ｇｒｏｂ等采用ＦＩＳＨ法检测了５２６例肺癌患者的ＨＥＲ２基因状态，结果发现３％（１７／５２６）的患者出现ＨＥＲ２基因扩增，主要发生在腺癌（６％）和大细胞癌（４％），而肺鳞癌中未发现ＨＥＲ２扩增。而ＴＣＧＡ的关于肺鳞癌的全基因组测序研究发现，４％的肺鳞癌患者存在ＨＥＲ２基因扩增。因此，ＨＥＲ２在肺鳞癌中的确切扩增率及针对ＨＥＲ２的靶向药物是否对ＨＥＲ２扩增肺鳞癌患者有效仍需进一步研究揭示。 ８．细胞周期依赖性激酶抑制基因（ＣＤＫＮ２Ａ）基因缺失：ＣＤＫＮ２Ａ是一种重要的抑癌基因，位于染色体９ｐ２１，属于细胞周期依赖性激酶抑制因子基因家族，在细胞增殖和凋亡过程中起重要作用。ＣＤＫＮ２Ａ基因编码两种不同的抑癌蛋白，一种是细胞周期依赖性激酶抑制蛋白ｐ１６ＩＮＫ４ａ，另一种是可变读框基因（ＡＲＦ）ｐ１４ＡＲＦ产物。ｐ１６ＩＮＫ４ａ／ｐ１４ＡＲＦ基因变异，包括ｐ１６ＩＮＫ４ａ／ｐ１４ＡＲＦ基因的纯合性缺失、杂合性缺失、突变和启动子高甲基化，见于多种恶性肿瘤中。２０１２年，ＴＣＧＡ采用全基因组测序和全外显子组测序检测了１７６例肺鳞癌患者基因变异情况，结果发现７２％的患者存在ＣＤＫＮ２Ａ失活性改变，包括２１％甲基化导致的表观遗传沉默，１８％失活性突变，４％外显子１β跳跃和２９％同质性缺失。尽管ＣＤＫＮ２Ａ基因突变和缺失在肺鳞癌中的发生率较高，但目前尚无针对该分子的靶向药物。 ９．ＣＣＮＤ１基因扩增：细胞周期素Ｄ１（ＣＣＮＤ１）属癌基因，位于染色体１１ｑ１３，编码ｃｙｃｌｉｎ Ｄ１。在正常细胞中，ｃｙｃｌｉｎ Ｄ１在Ｇ１早期产生，可通过依赖ＣＤＫ途径和不依赖于ＣＤＫ途径参与对细胞周期Ｇ１／Ｓ转化期的调控。在肿瘤细胞中，ＣＣＮＤ１基因除参与细胞周期调控外，还参与肿瘤的侵袭并与化疗和放疗的疗效相关。ＣＣＮＤ１基因异常可出现于多种肿瘤中，包括肺癌、食管癌和乳腺癌等。２０１２年ＴＣＧＡ关于肺鳞癌的研究显示，１７６例肺鳞癌中有１２.５％（２２／１７６）的患者出现了ＣＣＮＤ１基因扩增。目前，关于ＣＣＮＤ１在肺鳞癌中的遗传改变情况的研究较少，需要大样本量研究进一步揭示其在肺鳞癌中的临床意义。 随着二代测序技术的广泛应用，肺鳞癌的基因组学特征得以发现，使肺鳞癌的靶向治疗紧跟肺腺癌的发展步伐，成为目前肺癌基础和临床研究热点。肺鳞癌中潜在驱动基因也相继被发现，包括：ＦＧＦＲ１基因扩增、ＰＩ３ＫＣＡ突变、ＰＴＥＮ突变／缺失、ＰＤＧＦＲα基因扩增／突变、ＤＤＲ２基因突变、ＳＯＸ２基因扩增、ＥＧＦＲ基因扩增或ＥＧＦＲⅧ突变、ＨＥＲ２基因扩增、ＣＤＫＮ２Ａ缺失、ＣＣＮＤ１基因扩增等。目前公认的最具潜力的靶点分子为ＦＧＦＲ１基因扩增，已成为肺鳞癌个体化治疗靶点的首要选择。迄今，已经开展了多项针对以上分子靶点的临床研究。尽管这些研究仅处于发现或探索阶段，但我们相信这些试验数据将为肺鳞癌分子靶向治疗提供新的思路和方向。 参考文献(略) 本文转自《中华病理学杂志》Chinese Journal of Pathology--2015年6月(第44卷第6期)
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发表于 2016-1-29 21:13:52
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