组织细胞及树突细胞肿瘤病理诊断及进展

海鸥

组织细胞及树突细胞肿瘤属于淋巴造血系统肿瘤，由于其发病率低且分类较多，故临床医生及病理医生均对其了解有限。2015年美国血液学协会（ASH）年会上，首次将此类肿瘤单独进行介绍，并对其基础研究及治疗进展加以阐述。为帮助广大医学同道更好地理解和掌握组织细胞及树突细胞肿瘤的病理诊断要点，本刊特刊特邀天津医科大学肿瘤医院翟琼莉教授撰文，重点介绍该类疾病的主要诊断指标以及临床易混淆的病变。

组织细胞及树突细胞的分化谱系

　　组织细胞大体可分为单核巨噬细胞和树状突细胞两大系统，其发育谱系及主要免疫表型见图1。可以看出，大多数组织细胞起源于造血干细胞，并沿不同通路发育为单核细胞、朗格汉斯树突细胞和浆样树突细胞。其中，朗格汉斯树突细胞包括不同的亚型，如指状突细胞（IDC）和隐蔽细胞。而滤泡树突细胞（FDC）和滤泡网状内皮细胞（FRC）则起源于间充质干细胞。不同细胞起源的疾病在图1中一并加以标识。

图1. 组织细胞的发育谱系示意图

2008版WHO分类中组织细胞及树突细胞肿瘤的地位

　　2008版淋巴造血肿瘤WHO分类可简单概括为四类：①髓系肿瘤；②淋系肿瘤；③免疫缺陷相关淋巴组织增殖性疾病；④组织细胞及树突细胞肿瘤。可以看出，组织细胞及树突细胞肿瘤是与血液系统常见的淋巴瘤和白血病并列的一类疾病，其主要分类见表1。

　　

各类型肿瘤的病理特点

　　1.组织细胞肉瘤：为一类起源于成熟单核巨噬细胞的肿瘤，恶性度极高。免疫组化：组织细胞标记（CD68、CD163和lysozyme）阳性，而粒系标记（CD13、CD33和MPO）阴性。

　　主要鉴别诊断：急性单核细胞白血病（M5），起源于幼稚单核细胞。

　　2.朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）和朗格汉斯细胞肉瘤（LCS）：前者曾称为组织细胞增生X，包括嗜酸性肉芽肿（单一病灶，主要见于成人和大龄儿童，表现为良性病程）；韩-雪科氏病（多发病变，多见于小龄儿童，临床上表现为交界性病变）；勒雪氏病（多发病变并常累犯内脏，通常见于2岁内婴儿，死亡率极高），因此该病是起源于成熟朗格汉斯细胞的一类谱系性疾病的总称。而后者曾称为恶性组织细胞增生X，是与前者相同起源的一种高度恶性肿瘤，主要区别是均发生于成人。

　　免疫表型同正常朗格汉斯树突细胞：CD1a、s-100和langerin阳性。

　　3.IDC肉瘤和FDC肉瘤：IDC和FDC分布于淋巴结的副皮质区（T区）和淋巴滤泡（B区），起源于这两种细胞的肿瘤分别称为IDC肉瘤和FDC肉瘤，二者临床上常表现为淋巴结无痛性肿大，组织形态也极为相似——梭形细胞呈旋涡状排列。二者鉴别主要依靠免疫组化：前者表达S-100，而CD1a和langerin阴性可和朗格汉斯细胞肿瘤相鉴别，临床多呈侵袭性表现；后者则表达FDC标记：CD21、CD23和CD35，并常表现为惰性病程，生长缓慢。

　　4.播散性幼年黄色肉芽肿（JXG）：为一种起源于非朗格汉斯细胞的树突细胞肿瘤，免疫表型：CD14、CD68阳性，而朗格汉斯细胞标记CD1a和langerin均为阴性。尽管表现为播散性多部位病变，但临床上进展缓慢，多为良性经过，甚至可自限性消退。

　　此类肿瘤多见于年轻患者，中位发病年龄10岁，50%患者1岁内发病。而发生于成人者称为脂质肉芽肿病（Erdheim-Chester’s disease，ECD），与儿童不同的是成人型预后差，大多3年内死亡。

其他组织细胞增生性病变

　　除上述组织细胞肿瘤外，临床上还可见一些良性组织细胞增生性病变，需要与上述肿瘤性病变加以鉴别。其中血液科常见的有两种：

　　1.Rosai-Dorfman病：最早该病称为巨大淋巴结肿大伴窦组织细胞增生，其特点是扩张的淋巴窦中出现S-100阳性组织细胞，并可见淋巴细胞或浆细胞位于组织细胞胞浆中，称为“伸入现象”。随后，又发现同样的组织形态亦可见于结外组织，如皮肤、上呼吸道、软组织和骨等部位，故目前将该病成为Rosai-Dorfman病，免疫表型S-100阳性，CD1a阴性可与LCH相鉴别。临床上呈良性经过。

　　2.嗜血细胞综合征：临床上分为原发和继发两种，组织学均可见大量组织细胞吞噬红细胞，甚至淋巴细胞和浆细胞。需要注意的是，该病虽不属于恶性肿瘤，但可迅速导致死亡。

几点注意事项

　　1.组织细胞及树突细胞肿瘤极为罕见，形态学表现相似，病理诊断困难，故多依赖免疫组化加以鉴别。但组化指标并不完全特异，可以和其他肿瘤交叉，如FDC肉瘤特异性表达CD23，但鼻咽癌亦可呈阳性表达，故鼻咽癌发生淋巴结转移时可误诊为FDC肉瘤；IDC肉瘤表达S-100，但淋巴结转移性恶性黑色素瘤也多为阳性。故临床医生一定要和病理医生密切沟通首先排除转移性病变，再做出组织细胞及树突细胞肿瘤的诊断。

　　2.切忌望文生义。许多病理名词极为相似，但是差之毫厘谬以千里。例如嗜酸性肉芽肿和嗜酸性淋巴肉芽肿：前者为LCH的一个临床亚型，多表现为单一溶骨性破坏；而后者又称木村病（kimura’s disease），因其组织学可见嗜酸细胞脓肿而得名，是一种自限性炎性增生性疾病。再如，母细胞浆样树突细胞肿瘤（BPDCN）,是一种起源于浆样树突细胞的高度恶性肿瘤，通常表达CD56和CD123，属幼稚髓系肿瘤（WHO分类第六章），完全不同于前面述及的IDC/FDC肉瘤。

ASH会议中组织细胞及树突细胞肿瘤相关进展

　　2015年ASH会议这方面的内容主要有以下三点：①LCH和ECD等疾病是反应性病变还是肿瘤一直是血液学领域争论的焦点，最近研究证实大约50% LCH和ECD存在BRAF-V600E突变，100% LCH存在MEK和ERK磷酸化，因此明确了LCH和ECD属肿瘤范畴；②骨髓增生性疾病（MPN）是由JAK2突变引起，而LCH, JXG, 和ECD目前被看做是由MAPK信号通路驱动的 MPNs；③临床工作中可应用BRAF抑制剂等靶向药物加化疗作为LCH等疾病的治疗策略。

　　专家简介：翟琼莉，博士，主任医师，硕导，天津医科大学肿瘤医院病理科淋巴瘤专业组组长，中国抗癌协会肿瘤转移专委会委员及血液学分会病理学组委员，中国病理学工作者委员会（CCP）淋巴瘤学组成员，擅长淋巴造血系统肿瘤病理诊断。

三五相逢

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