ESMO-ESGO-ESTRO有关内膜癌的共识会议：诊断、治疗和随访

春雨贵

ESMO-ESGO-ESTRO有关内膜癌的共识会议：诊断、治疗和随访

International Journal ofGynecological Oncology和Annals of Oncology都发布了这项内膜癌的指南。全文极长，现把主要推荐罗列如下。每条推荐后边都有证据级别和推荐强度、共识度（百分比是投票赞成的比例）。表1是证据级别和推荐强度。

ESMO，即European Society for MedicalOncology (ESMO)；ESTRO，即European SocieTyfor Radiotherapy & Oncology；ESGO，即European Societyof Gynaecological Oncology。

本文涉及的12个方面：

1. 什么监测方法可用于无症状的女性？

2. 对于不典型增生/内膜上皮内瘤变（AH/EIN）和1级内膜样癌需要保留生育的患者，应采取哪些方法和管理流程？

3. 哪一种（分子）标记物可用于辅助区分癌（前）病变和良性病变？

4. 合并症如何影响手术治疗？

5. 内膜手术治疗中淋巴切除的指证和范围是什么？

6. 不同分期和病理类型的内膜癌患者中根治性手术有何价值？

7. 目前指导辅助治疗的风险分组最好的定义是什么？

8. 对于低危和中危内膜癌患者最好的循证辅助治疗策略是什么？

9. 对于高危内膜癌患者最好的循证辅助治疗策略是什么？

10.对于晚期或复发性内膜癌手术或放疗有何作用？

11.对于晚期或复发性内膜癌最好的系统性治疗是什么？

12.最有希望的靶向药物是什么，什么研究设计应用于评估其临床受益？

Infectious Diseases Society of America United StatesPublic Health Service Grading System.

1.什么监测方法可用于无症状的女性？

推荐1.1：没有证据对于一般人群进行内膜癌筛查。（II，A，100%）

推荐1.2：对于保留子宫的女性不应该开始应用未拮抗的雌激素，如果已经应用应予终止。（III，A，100%）

推荐1.3：对于没有症状的肥胖、PCOS、糖尿病、不育、未产或晚绝经女性不推荐进行常规监测。（III，B，100%）。

推荐1.4：对成年颗粒细胞瘤的女性，如果没有切除子宫，推荐进行内膜活检。如果没有恶变或癌前病变的证据，不需要进行后续内膜癌筛查。（IV，B，100%）

推荐1.5：对于保留生育功能的上皮性卵巢癌患者，在诊断时应该行内膜活检。（IV，B，100%）

推荐1.6：对于没有症状的、他莫昔芬应用者不推荐常规筛查内膜癌。（III，B，94.6%）

推荐1.7：对于所有Lynch综合征突变基因携带者，从35岁开始应该每年通过妇科检查、经阴道超声和吸引器活检进行内膜监测，直至全子宫切除。（IV，B，97.3%）

推荐1.8：对于Lynch综合征突变基因携带者，从40岁开始，应与其讨论预防性手术（全子宫及双附件切除）以预防内膜癌和卵巢癌，最好用微创手术。预防性手术所有的利弊都应该充分讨论。（IV，B，100%）

2.对于不典型增生/内膜上皮内瘤变（AH/EIN）和1级内膜样癌需要保留生育的患者，应采取哪些方法和管理流程？

推荐2.1：AH/EIN和1级内膜样癌的患者如果需要保留生育功能，应该转诊至专门的治疗中心。（V，A，100%）。

推荐2.2：在这些患者中，应该进行进行诊刮和（或）全子宫切除。（IV，A，97.3%）

推荐2.3：应该由专门的妇科病理学家确定AH/EIN或1级内膜样癌的病理。（IV，A，100%）

推荐2.4：应该行盆腔MRI确定有无肌层浸润和附件受累。专业的超声检查可考虑作为一种替代检查。（III，B，100%）

推荐2.5：应该告知患者保留生育功能的治疗并非标准治疗，其利弊应该充分讨论。患者应该能够接受密切随访，并告知此后全子宫切除的可能。（V，A，97.3%）

推荐2.6：对于保留生育功能的患者，推荐应用甲羟孕酮（400-600 mg/天）或甲地孕酮（160-320 mg/天）。但也可以考虑联合左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗，和或不和GnRH激动剂（GnRHa）一起治疗。（IV，B，100%）

推荐2.7：为了评估缓解效果，应该在治疗6个月时行诊刮、宫腔镜检查和影像学评估。如果6个月后没有缓解，应该进行标准治疗。（IV，B，100%）

推荐2.8：对于完全缓解的情况，应该鼓励妊娠，并推荐转诊到生殖诊所。（IV，B，100%）

推荐2.9：对于希望推迟妊娠的缓解者应该考虑维持治疗。（IV，B，100%）

推荐2.10：没有行宫腔镜检查的患者应该每6个月再次临床评估一次。（IV，B，97.3%）

推荐2.11：在完成生育后，推荐行全子宫及双附件切除。是否保留卵巢取决于年龄和遗传高危因素。（IV，B，100%）

3.哪一种（分子）标记物可用于辅助区分癌（前）病变和良性病变？

推荐3.1：对于病变最低程度并不确定的病例，建议转诊至专门的妇科病理学家进行判断。（V，A，100%）

推荐3.2：推荐行PTEN和PAX-2的免疫组化以鉴别AH/EIN和良性病变。这种情况下其他可以应用的标记物包括免疫组化的MLH1和ARID1a。（IV，B，100%）

推荐3.3：不推荐以免疫组化鉴别罕见的不典型息肉样腺瘤和AH/EIN。（V，B，100%）

推荐3.4：推荐以p53的免疫组化鉴别浆液性内膜上皮内癌及其类似病理。（IV，A，100%）

推荐3.5：对于怀疑宫颈管内癌的情况，应该应用一系列标记物进行诊断，至少包括免疫组化的ER、vimentin、CEA和p16，并且在组织学和临床特点的背景下进行评估。另外还可以考虑HPV分析。（IV，B，100%）

推荐3.6：推荐以WT-1和免疫组化判断浆液性癌的起源。（IV，A，100%）

推荐3.7：应该以形态学（并非免疫组化）鉴别AH/EIN和内膜样癌。（IV，A，100%）

4.合并症如何影响手术治疗？

推荐4.1：必须的评估内容包括：家族史，总体情况和合并症的评估，老年学评估（如果需要的话），经阴道或经直肠超声，诊刮所得内膜样本的全面的病理学评估（组织学类型和分级）。（V，A，100%）

推荐4.2：手术范围应该适合患者的身体状况。（V，A，100%）

推荐4.3：对于临床I期、1级和2级的病例，应该至少应用以下一种工具评估肌层浸润以判断是否行淋巴结切除：专家超声，和（或）MRI，和（或）术中病理检查。（IV，A，100%）

推荐4.4：应该考虑其他影像学方法（胸腹盆CT，MRI，PET后超声）评估卵巢、淋巴结、腹膜或转移性疾病。（IV，C，94.6%）

推荐4.5：没有证据说明血清肿瘤标记物的临床应用，包括CA125。（IV，B，91.9%）

推荐4.6：标准手术是全子宫切除及双附件切除，不包括阴道切除。（IV，A，100%）

推荐4.7：对于年龄不足45岁、1级内膜样癌、肌层浸润深度<50%且没有卵巢或其他宫外病变的患者，可以考虑保留卵巢。（IV，B，100%）

推荐4.8：对于保留卵巢的患者，建议切除输卵管。（IV，B，100%）

推荐4.9：对于有卵巢癌风险增加相关家族史的患者（如BRCA突变，Lynch综合征等等），不推荐保留卵巢。应该为其提供咨询或检测。（IV，B，100%）

推荐4.10：推荐以微创手术治疗低危和中危内膜癌。（I，A，100%）

推荐4.11：对于高危内膜癌可以考虑微创手术。（IV，C，100%）

推荐4.12：对于选择性的低危内膜癌患者，可以考虑阴式全子宫及双附件切除。（IV，C，100%）

推荐4.13：对于医疗原因不适合手术的患者，可以考虑放疗或激素治疗。（IV，C，100%）

5.内膜手术治疗中淋巴切除的指证和范围是什么？

推荐5.1：不再强制要求腹腔细胞学用于分期。（IV，A，100%）

推荐5.2：如果进行淋巴切除，应该考虑系统性切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结。（IV，B，91.9%）

推荐5.3：前哨淋巴结仍处于试验阶段，但是大型的系列研究提示这种做法是合适的。前哨淋巴结提高了微小转移和孤立肿瘤细胞的淋巴结检出率；但这些发现的重要性仍不清楚。（IV，D，100%）

推荐5.4：淋巴结切除是一种分期手术，可以行个体化辅助治疗。（III，B，100%）

推荐5.5：低危内膜样癌患者（1级或2级，浅表浸润<50%子宫肌层）淋巴结受累的风险较低，两项RCT研究没有发现这种做法的生存收益。因此，对于这些患者不推荐淋巴结切除。（II，A，100%）

推荐5.6：对于中危患者（深肌层浸润>50%或3级、浸润<50%肌层），资料也没有证实生存收益。对于这些患者可以考虑淋巴结切除用于分期。（II，C，100%）

推荐5.7：对于高危患者（3级且肌层浸润>50%），推荐行淋巴结切除。（IV，B，73.0%）

推荐5.8：对于既往没有进行全面分期的高危患者可以考虑淋巴结切除进行分期以行个体化辅助治疗。（V，C，100%）

6. 不同分期和病理类型的内膜癌患者中根治性手术有何价值？

推荐6.1：不推荐根治性子宫切除用于治疗II期内膜癌。（IV，B，91.9%）

推荐6.2：如果需要获得阴性切缘，应该考虑改良后的（B类）或A类根治性子宫切除。（IV，B，100%）

推荐6.3：推荐淋巴切除用于临床分期或术中分期的II期内膜癌。（IV，B，97.3%）

推荐6.4：对于晚期内膜癌推荐行全面的大块病灶肿瘤细胞减灭术和全面分期术。（IV，A，100%）

推荐6.5：对于晚期内膜癌治疗，如果手术可能严重破坏阴道功能，应该考虑多学科合作。（IV，B，97.3%）

推荐6.6：对于明显I期的非子宫内膜样癌，推荐行淋巴结切除。（IV，B，100%）

推荐6.7：对于透明细胞癌或未分化的内膜癌和癌肉瘤，并不强制要求大网膜切除。（IV，C，100%）

推荐6.8：对于浆液性癌应该考虑大网膜切除。（IV，C，94.6%）

7. 目前指导辅助治疗的风险分组最好的定义是什么？

参见表2

分期根据FIGO 2009年分期。考虑但不纳入分子学特点或肿瘤大小。淋巴结状态可能用于治疗推荐的考虑。LVSI，淋巴血管间隙浸润。

8. 对于低危和中危内膜癌患者最好的循证辅助治疗策略是什么？

推荐8.1：对于低危内膜癌患者（I期内膜样癌，1-2级，<50%肌层浸润，LVSI阴性），不推荐辅助治疗。（I，A，100%）

推荐8.2：对于中危内膜癌患者（I期内膜样，1-2级，≥50%肌层浸润，LVSI阴性）：

1. 推荐行辅助性近距放疗以降低阴道复发率。（I，B，100%）

2. 不需辅助治疗，尤其是<60岁的患者。（II，C，100%）

推荐8.3：对于中高危内膜癌患者（I期内膜样，3级，<50%肌层浸润，无论LVSI状态；或I期内膜样，1-2级，LVSI明确阳性，无论浸润深度）：

1. 已行淋巴结分期，淋巴结阴性：

A. 推荐辅助性近距放疗以降低阴道复发率。（III，B，100%）

B. 不需要辅助治疗。（III，C，100%）

2. 没有进行淋巴结分期

A. 对于LVSI明确阳性的情况推荐辅助性外照射以降低盆腔复发率。（III，B，100%）

B. 对于3级、LVSI阴性患者仅推荐辅助性近距放疗以降低阴道复发率。（III，B，100%）

3. 系统性治疗的收益并不明确，鼓励临床研究。（III，C，94.6%）

9. 对于高危内膜癌患者最好的循证辅助治疗策略是什么？

推荐9.1：对于高危内膜癌患者（I期内膜样，3级，≥50%肌层浸润，无论LVSI状态）：

1. 已行淋巴结分期，淋巴结阴性：

A. 可以考虑有限放疗野的外照射以降低局部复发。（I，B，100%）

B. 可以考虑辅助性近距放疗作为一种替代以降低阴道复发。（III，B，100%）

C. 辅助性系统系统治疗仍在研究中。（II，C，100%）

2. 没有行淋巴结分期：

A. 普遍推荐辅助性外照射用于盆腔控制和无复发生存。（III，B，100%）

B. 可以考虑序贯辅助性化疗以改善PFS和癌症特异生存。（II，C，100%）

C. 越来越多的证据支持化疗和外照射联合而非单一治疗。（II，B，100%）

推荐9.2：在高危、II期内膜癌患者中

1. 如果行简单全子宫切除、淋巴结分期且淋巴结阴性：

A. 1-2级，LVSI阴性：推荐阴道近距放疗以改善局部控制。（III，B，97.3%）

B. 3级或LVSI确定阳性：

i. 推荐局限放疗野的外照射。（III，B，97.3%）

ii. 考虑近距加强放疗。（IV，C，97.3%）

iii. 化疗正在研究中。（III，C，97.3%）

2. 如果行简单全子宫切除，没有行淋巴结分期：

A. 推荐外照射。（III，B，100%）

B. 考虑近距加强放疗。（IV，C，100%）

C. 对于3级或LVSI明确阳性的：应该考虑序贯辅助化疗。（III，B，100%）

推荐9.3：对于高危、III期、手术没有残留病灶的内膜癌患者：

1. 推荐外照射用于：

A. 降低盆腔复发。（I，B，94.6%）

B. 改善PFS。（I，B，94.6%）

C. 改善生存。（I，B，94.6%）

2. 推荐化疗用于改善PFS和癌症特异的生存。（II，B，94.6%）

3. 有越来越多的证据表明，对于III期病变化疗和外照射的联合治疗优于单纯的化疗或放疗。（II，B，94.6%）

A. IIIA：考虑化疗和外照射。

B. IIIB：考虑化疗和外照射。

C. IIIC1：考虑化疗和外照射。

D. IIIC2：考虑化疗和扩展放疗野的外照射。

推荐9.4：对于高危、非内膜样癌的患者：

1. 浆液性癌和透明细胞癌经过全面分期术后：

A. 考虑化疗；鼓励临床研究。（III，B，100%）

B. 对于IA期、LVSI阴性：考虑阴道近距放疗，不需化疗。（IV，C，100%）

C. 对于≥IB期：除了化疗外还可以考虑外照射，尤其是淋巴结阳性的情况。（III，C，100%）

2. 癌肉瘤和未分化肿瘤：

A. 推荐化疗。（II，B，94.6%）

B. 考虑外照射：鼓励临床研究。（III，C，94.6%）

10. 对于晚期或复发性内膜癌手术或放疗有何作用？

推荐10.1：对于晚期或复发性肿瘤，只有在能够实现理想肿瘤细胞减灭术（即没有病灶残留）情况下才推荐手术。在选择性病例中，推荐姑息性手术以缓解特定的症状。（IV，C，100%）

推荐10.2：只有在选择性的、局灶晚期和化疗后的孤立性中央复发的患者中，预期可以实现阴性切缘的情况下才考虑廓清术。（IV，C，100%）

推荐10.3：根据病灶定位，如果技术可能的话，可以考虑完全切除远处和盆腔巨大转移病灶或后腹膜复发的淋巴结。（V，C，100%）

推荐10.4：组织学类型不应该影响是否进行手术的决策。（IV，B，100%）

推荐10.5：对于术后阴道孤立复发的患者，有指证进行治愈目的的放疗。（III，A，100%）

推荐10.6：在具有系统性复发高危特点的患者中，对于阴道盆腔淋巴结复发，应该考虑化疗和放疗。（IV，C，97.1%）

推荐10.7：对于某些患者的阴道或盆腔淋巴结复发，可以考虑在放疗前应用系统性治疗或手术。（V，C，100%）

推荐10.8：在高度选择的患者中，应用特殊化的技巧可以考虑再次放疗。（V，C，100%）

推荐10.9：为了缓解局灶复发或系统性病变的症状，放疗有其指证。（IV，A，100%）

推荐10.10：对于无法切除的原发肿瘤，或因为医学禁忌无法手术的患者，放疗有其指证。（IV，B，100%）

11. 对于晚期或复发性内膜癌最好的系统性治疗是什么？

推荐11.1：对于晚期或复发性内膜样癌癌，激素治疗有其指证。（II，A，100%）

推荐11.2：对于1级或2级的内膜样癌，激素治疗似乎更加有效。（IV，B，100%）

推荐11.3：在开始激素治疗前应该判断激素受体状态，孕激素受体和雌激素受体阳性的患者更可能受益。（III，B，97.1%）

推荐11.4：由于原发和转移病灶在激素受体状态可能存在差异，因此应该考虑对于复发病灶进行活检。（III，C，100%）

推荐11.5：对于激素受体阳性、1级或2级且病变没有快速进展的肿瘤患者，激素治疗是首选的一线系统性治疗。（V，A，100%）

推荐11.6：总体上推荐孕激素治疗（如甲羟孕酮200 mg/天或甲地孕酮160 mg/天）。（III，A，100%）

推荐11.7：孕激素之外还可以考虑的其他激素药物包括他莫昔芬，氟维司群和芳香化酶抑制剂。（III，C，100%）

推荐11.8：标准的化疗是6个周期的卡铂和紫杉醇三周疗。该方案基于一项随机研究的初步结论，该研究显示该方案和顺铂/表柔比星/紫杉醇方案的效果相当，但毒性反应较低。（I，A，100%）

推荐11.9：目前没有标准的二线化疗方案。（V，C，100%）

12. 最有希望的靶向药物是什么，什么研究设计应用于评估其临床受益？

推荐12.1：在内膜癌中，PI3K/PTEN/AKT/mTOR途径，PTEN，RAS-MAPK，血管生成（尤其是FGFR2和VEGF/VEGFR），ER/PR和HRD/MSI均有所改变，它们的相关性应该在靶向药物的临床试验中进行研究。（III，B，100%）

推荐12.2：靶向PI3K/mTOR信号途径和血管生成的药物显示有中等活性，但是尚未得到批准用于临床，尚需进一步生化标记物导向的研究。（III，A，100%）

推荐12.3：用于新型靶向治疗的研究设计：

1. 需要优先考虑与组织学亚型和（或）分子改变有关的多队列的整合研究。

2. 推荐在生化标记物导向的临场研究中，在研究开始和序贯随访中进行活检以明确分子学研究终点。

3. 对于早期病变研究，PFS或确定时间终点的PFS是首选的研究终点。

4. 在III期研究中，OS是首选的研究终点，除非有计划的或预期的较差。

（V，A，100%）

文献引自：Colombo N,Creutzberg C, Amant F, et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference onEndometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. Int J Gynecol Cancer.2016;26(1):2-30.

本文来源于病理学界微信号