浸润性尿路上皮癌的鉴别诊断

阳光56

浸润性尿路上皮癌是浸润至基底膜以下的一种尿路上皮肿瘤。
一、流行病学
　　发病率最高年龄在50~70岁，少数见于青少年乃至儿童，男女比例为3~4：1。

　　二、病理表现
　　大体上可呈乳头状、息肉样、结节状、实性、溃疡性或弥漫透壁性生长，病变为孤立性或多灶性，周围的黏膜可正常或充血，有时在显微镜下表现为原位癌。

　　组织学无明确特征，表现为浸润性、有黏聚力的细胞巢，该细胞具有中等量至大量的双嗜色性胞质和大的富含染色质细胞核。在较大的瘤细胞巢团的边缘可看到栅栏状的细胞核。瘤细胞核形状多样，常成角、不规则，数目多少不等，可具有单个或多个小核仁或具有大的嗜酸性核仁；可见到具有奇异核或多形核的呈灶状分布的显著多形细胞。核分裂象常见，可出现数目不等的病理性核分裂象。在浸润性瘤细胞巢之间，通常可以发生促纤维结缔组织增生的间质反应，偶尔类似于恶性梭形细胞成分，如假肉瘤样间质反应。

　　三、鉴别诊断
　　需要与具有浆细胞样细胞形态的肿瘤鉴别，关键是注意相伴的高级别尿路上皮癌成分。

　　1、浆细胞瘤
　　是浆细胞细胞异常增生而形成的肿瘤，又称浆细胞肉瘤。浆细胞外形单形一致，可以是成熟的、未成熟的或间变性细胞。成熟的浆细胞核呈圆形、染色质粗块状(表盘形)，胞浆嗜碱性，偏心分布，核旁有一淡染空晕。未成熟的浆细胞核较大，不规则，染色质较淡，偶尔出现核仁(浆母细胞)。间变的浆细胞，核大小不一，染色质粗或囊泡状，核仁清晰，还可见多核细胞瘤细胞，浆细胞可见核内Ig包涵体(称为Dutcher小体)或胞浆内结晶状小体。浆细胞瘤细胞形态特点是由于胞质内免疫球蛋白的聚集，把细胞核推向一边，形成浆细胞样特征，LCA等淋巴细胞标记阳性，上皮性标记物均为阴性。肿瘤性浆细胞对cIg呈单型性阳性着色，通常为IgG或IgM型。呈单克隆性Kappa和Lammda轻链表达。

　　2、浆细胞样淋巴细胞性淋巴瘤
　　主要是浆细胞样淋巴细胞或分化良好的小淋巴细胞单克隆增生，肿瘤细胞由不同数量的小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和成熟浆细胞混合构成，少见有大量的浆细胞样淋巴细胞；瘤细胞表达LCA和B细胞标记CD20、CD79α。

　　3、无色素性恶性黑色素瘤
　　肿瘤细胞也可呈浆细胞样，组织结构也常常类似于癌的上皮样排列特点，肿瘤细胞也可散在分布，当缺乏黑色素时易与本病混淆，免疫组化HMB45、S100阳性，上皮性标记物阴性。

　　4、横纹肌肉瘤
　　胚胎性横纹肌肉瘤可见圆形、带状或蝌蚪状嗜酸性横纹肌母细胞，部分细胞形态呈浆细胞样，瘤细胞表达肌源性标记物Desmin、Myoglobin、SMA，不表达上皮性标记。

　　5、原发性膀胱印戒细胞癌
　　两者均表达上皮性标记物，都可有PAS、AB染色阳性物质。但印戒细胞癌不具有浆细胞的形态特点且印戒样细胞数量多。

　　6、肌上皮肿瘤
　　细胞中含有大量中间丝，肌源性标记物如Desmin、SMA等阳性表达。该变异型侵袭性强、预后差。

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