软组织肿瘤病理诊断中的问题和挑战--王坚，范钦和

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软组织肿瘤的病理诊断是外科病理学中公认的难点之一，熟练掌握软组织肿瘤的病理诊断需要长期工作的经验积累，并不断更新知识。

一、软组织肿瘤的病理诊断
很多病理医师对于软组织肿瘤和瘤样病变不容易把握，良恶性不容易把握，恶性程度不容易把握，关键在于对于肿瘤细胞的异型性不容易把握，而肿瘤细胞的异型性决定其良恶性程度和预后，肿瘤细胞的异型性主要取决于细胞核的异型性，肿瘤细胞的核／质的比例升高常常反映肿瘤细胞的异型程度。而核分裂象数虽然也常常和异型性同时增加，但却不总是一致，有些低度的恶性肿瘤核分裂象可能比较少，有些瘤样病变如结节性筋膜炎核分裂象却比较多。因此把握肿瘤细胞的异型性很重要，需要长期的实践和经验积累。
在做软组织肿瘤的病理诊断时，建议采取下列步骤：（１）首先确定病变是肿瘤性还是反应性、增生性或假恶性病变，在诊断肉瘤之前需要排除一些假肉瘤性病变；（２）确定为肿瘤后，再区分是良性、交界性或恶性；（３）如肿瘤为恶性，在诊断为软组织肉瘤之前，还需排除一些其他类型的恶性肿瘤，特别是肉瘤样癌、恶性黑色素瘤和淋巴造血系统肿瘤；（４）根据临床特点、影像学表现、组织学形态结合免疫组织化学和／或分子遗传学等进一步确定肿瘤的具体类型。
软组织肿瘤的形态较为复杂，但总的来说还是有规律可循。熟悉软组织肿瘤的细胞形态和排列结构对诊断有一定的帮助。软组织肿瘤从细胞形态上主要有小圆细胞、梭形细胞、多形性细胞和上皮样细胞４种类型，应熟悉相应的代表类型及其鉴别诊断。此外，一些肿瘤可显示双相性，如滑膜肉瘤和恶性间皮瘤。一些肿瘤内含有退变的细胞，可被误诊为恶性肿瘤，如不典型性纤维性息肉和软组织多形性血管扩张性玻璃样变等。此外，为数不少的软组织肿瘤其间质可发生黏液样变性，如黏液纤维肉瘤和黏液样脂肪肉瘤等，或者伴有明显的胶原化或纤维组织增生，如硬化性横纹肌肉瘤和促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等，另有一些软组织肿瘤内可含有色素，如色素性隆突性皮肤纤维肉瘤和色素性神经鞘膜肿瘤等，或伴有软骨化生、沙砾体和骨化等，如骨化性肌炎、钙化性纤维性肿瘤、钙化性腱膜纤维瘤、磷酸盐尿性间叶性肿瘤、骨外间叶性软骨肉瘤、软组织骨化性纤维黏液样肿瘤和骨外骨肉瘤等，在诊断时应注意加以鉴别。
软组织肿瘤中瘤细胞的排列方式也多种多样，最常见的是条束状或鱼骨样，以及片状或弥漫状，此外还有其他一些特殊的排列结构，包括腺泡状、器官样、小叶状、结节状、丛状、簇状、栅栏状、席纹状、含有血管外皮瘤样排列结构、菊形团、旋涡状等。一些肿瘤可为混杂性或复合性肿瘤，可为同一种类型，如混杂性神经鞘瘤／神经束膜瘤和复合性血管内皮瘤等，也可为不同的肿瘤类型，如具有滑膜肉瘤和骨外黏液样软骨肉瘤双相分化的肉瘤和子宫复合性胚胎性横纹肌肉瘤和外周原始神经外胚层瘤等。

二、软组织肿瘤的穿刺活检
近年来，术前新辅助治疗或靶向治疗逐渐应用到软组织肉瘤的多学科诊治模式当中，需要在治疗前有一个较为明确的病理诊断，在这种情形下，Ｂ超和ＣＴ定位下芯针穿刺活检（ｃｏｒｅ ｎｅｅｄｌｅ ｂｉｏｐｓｙ）日渐增多，对病理医师的诊断水平提出了更高的要求，也带来了挑战。病理医师在诊断软组织肿瘤的芯针穿刺活检病例时，需要详细了解临床表现和影像学检查结果，而不能局限于镜下形态，必要时与临床和影像科医师就具体病例进行沟通。
此外，穿刺活检组织常需要进一步加做免疫组织化学和／或分子检测。需要注意的是，因穿刺组织较少，不宜在一开始即采用过多的标志物。如初诊不能明确具体类型时，建议先采用一小组代表性标志物进行初筛，如ＡＥ１／ＡＥ３、ＣＤ３４、结蛋白、上皮细胞膜抗原、ＣＤ９９和Ｓ-１００蛋白，视具体结果再决定是否需要补充标记；如初诊已有倾向性诊断时，应选择最有可能为阳性的标志物，例如考虑为骨外尤文肉瘤，建议先采用ＣＤ９９和少量鉴别标志物（如结蛋白等），如ＣＤ９９呈弥漫膜阳性，则还可加做荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）检测ＥＷＳＲ１基因易位进一步证实骨外尤文肉瘤的诊断。又如穿刺活检（超声引导下细针穿刺或ＣＴ引导下芯针穿刺）考虑为胃肠道间质瘤时，建议先采用ＣＤ１１７和ＤＯＧ-１，如均为弥漫阳性即可作出诊断，此时尚有足够的组织用于进一步加做分子检测，以配合靶向治疗。

三、软组织肿瘤的免疫组织化学
免疫组织化学检测必须以病理组织学形态为基础，选择抗体时应有针对性，合理配伍。一些与靶向治疗密切相关的标志物如ＣＤ１１７等应设置阳性对照，以确保标记结果的可信性。
对软组织肿瘤的标记结果要注意辨证分析，因有相当一部分抗体在一些不同类型的肿瘤之间存在交叉反应或有异常表达，如Ｓ-１００蛋白在滑膜肉瘤中也可有高达３８％的阳性率，不能仅根据Ｓ-１００蛋白标记将一个梭形细胞肉瘤诊断为恶性周围神经鞘膜瘤。软组织肿瘤中还存在一些异常表达的情况，如标记上皮细胞的角蛋白，也可在横纹肌肉瘤和骨外尤文肉瘤等一些不具上皮样分化的软组织肿瘤中表达。部分免疫组织化学抗体在细胞内不同的着色定位其意义完全不同，如ＣＤ９９弥漫性胞膜阳性对骨外尤文肉瘤、结蛋白核旁逗点状染色对促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、间变性淋巴瘤激酶（ＡＬＫ）核膜染色对上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤以及β-ｃａｔｅｎｉｎ细胞核阳性对侵袭性纤维瘤病等具有重要的诊断价值。随着免疫组织化学的广泛开展，发现一些原认为特异性比较高的抗体并不特异，但这并不意味这些抗体失去了应用价值，在结合临床和组织学形态的情况下，这些抗体仍然具有重要的诊断价值，例如ＣＤ３４除在隆突性皮纤维肉瘤和孤立性纤维性肿瘤中表达外，还可在多种类型的肿瘤中有阳性表达。
软组织肿瘤的免疫组织化学在近几年中也有一定的进展，可根据适用范围和实际情况选择性使用一些新的抗体类型，如ＳＭＡＲＣＢ１（ＩＮＩ１）、ＭＵＣ４、ＮＹ-ＥＳＯ-１、ＥＲＧ、ＣＡＭＴＡ１、ＴＦＥ３、ｃｌａｕｄｉｎ-１、ＳＴＡＴ６、ＧＲＩＡ２、ＳＯＸ１０、ＳＤＨＢ／Ａ、ＳＡＴＢ２、ＮＫＸ２.２和Ｂｒａｃｈｙｕｒｙ等，参见表１，弃用一些特异性或适用价值并不高的抗体，如肌球蛋白和肌红蛋白等。
四、软组织肿瘤的分子诊断
近几年来，随着病理科工作条件的不断改善，越来越多的单位开展了分子病理学检测，其中包括了对部分软组织肿瘤进行相关易位基因的检测和基因突变分析等，在软组织肿瘤的病理诊断、鉴别诊断及指导临床治疗中起了重要的作用。
软组织肿瘤相关易位基因的检测主要采用ＦＩＳＨ方法，应用断裂-分离探针，其中采用最多的是ＳＹＴ（滑膜肉瘤）、ＥＷＳＲ１（骨外尤文肉瘤等）和ＭＤＭ２（高分化和去分化脂肪肉瘤）。在一些医学中心或会诊单位，还可配备ＦＯＸＯ１Ａ（腺泡状横纹肌肉瘤）和ＤＤＩＴ３（黏液样脂肪肉瘤）等探针，参见表２。需要注意的是，多种不同类型的肿瘤可涉及同一基因易位，如ＥＷＳＲ１基因易位除骨外尤文肉瘤外，还存在于软组织透明细胞肉瘤、胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤、骨外黏液样软骨肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞瘤、血管瘤样纤维组织细胞瘤、肺原发性黏液样肉瘤和肌上皮瘤／肌上皮癌等多种肿瘤中，故对具体类型肿瘤的诊断还需结合组织学、免疫组织化学和分子检测。少数情况下，除涉及相同的基因易位外，在组织学形态和免疫表型上也有不同程度的重叠，此时则需要加做逆转录聚合酶链反应（ＲＴ-ＰＣＲ）检测，根据具体的融合基因类型来帮助诊断。
分子遗传学研究继续成为软组织肿瘤的研究热点之一，在一些软组织肿瘤中新发现了特异性的染色体易位及相应的融合性基因，参见表３，其中采用ＦＩＳＨ检测结节性筋膜炎中的ＵＳＰ６基因相关易位和上皮样血管内皮瘤中的ＷＷＴＲ１基因相关易位将在这两种肿瘤中得以常规性开展。除ＦＩＳＨ和ＲＴ-ＰＣＲ外，另一常用的分子检测即为基因突变测序，主要应用于胃肠道间质瘤的ＫＩＴ、ＰＤＧＦＲＡ和侵袭性纤维瘤病的β-ｃａｔｅｎｉｎ基因突变检测。其他的分子检测新技术还包括二代测序，如转录组高通量测序（ＲＮＡ-ｓｅｑ）等，主要用于基础性研究，有助于发现新的融合基因。
五、软组织肿瘤的分类
新版的ＷＨＯ软组织和骨肿瘤分类已于２０１３年出版，在第三版（２００２年版）的基础上，对部分肿瘤（包括恶性纤维组织细胞瘤和血管外皮瘤等）进行了重新认识，删除了一些肿瘤类型（如巨细胞血管纤维瘤和混合型脂肪肉瘤等），并增加了一些新病种，后者包括指趾（肢端）纤维黏液瘤、硬化性横纹肌肉瘤、假肌源性血管内皮瘤、琥珀酸脱氢酶缺陷型胃肠道间质瘤、混杂性神经鞘膜肿瘤、含铁血黄素性纤维组织细胞性脂肪瘤样肿瘤和磷酸盐尿性间叶性肿瘤等。此外，在２００２—２０１３年间，另有一些新病种或新亚型被报道，因部位特殊、报道病例数有限和时间差等原因尚未被ＷＨＯ分类所收录，但值得大家关注，包括：软组织血管纤维瘤、上皮样炎性肌纤维母细胞性肉瘤、周围（中枢外）血管母细胞瘤、吻合状或交通状血管瘤、巨细胞血管母细胞瘤、上皮样横纹肌肉瘤、黏膜施万细胞“错构瘤”、脂肪母细胞性神经鞘肿瘤、先天性和儿童丛状富于细胞性神经鞘瘤、胃丛状纤维黏液瘤、胃母细胞瘤、婴儿原始黏液样间叶性肿瘤、肺微囊性纤维黏液瘤、伴有ＥＷＳＲ１-ＣＲＥＢ１融合基因的肺原发性黏液样肉瘤、小细胞尤文样肉瘤。
总之，提高软组织肿瘤病理诊断水平的关键在于对该专科病理抱有浓厚的兴趣，通过工作实践和各种途径不断学习，勤读文献及时了解新进展，同行之间积极开展学术交流和读片活动，困难时向专家咨询或会诊等。

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附图1-3

xiaofeng

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