乳腺肉瘤样癌

阳光56

作者：丁华野，皋岚湘，邓永江，田玉旺（北京军区总医院病理科）金华（解放军第二六三医院病理科）郭瑞峰（解放军第二五二医院病理科）
来源：中华病理学杂志

　　【摘要】目的：观察乳腺肉瘤样癌的病理形态学特点、分型，并分析其与某些肿瘤的鉴别诊断。方法：1538例乳腺恶性肿瘤中15例（0.98%）诊断为乳腺肉瘤样癌，行AE1/AE3、上皮膜抗原（EMA）、波形蛋白、S-100蛋白、肌动蛋白、雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）SP法免疫组织化学染色。另有6例是外院会诊病例，共21例。结果：按其肉瘤样成分的特点分为4个形态学类型：（1）多形肉瘤型：肉瘤样成分为多形肉瘤样。（2）梭形细胞型：肉瘤样成分由梭形细胞组成，多形性及异型性均不明显。（3）破骨细胞样巨细胞型：肉瘤样成分内有破骨细胞样巨细胞。（4）粘液软骨型：肿瘤组织内有大量粘液软骨样成分。免疫组织化学染色阳性：上皮成分，AE1/AE311例，EMA15例，波形蛋白11例，S-100蛋白12例和肌动蛋白8例；肉瘤样成分，AE1/AE3和肌动蛋白10例，EMA、波形蛋白和S-100蛋白均为13例。ER和PR仅2例阳性。结论：乳腺肉瘤样癌的形态学特点需与癌肉瘤、促纤维增生性癌、肉瘤、结节性筋膜炎及纤维瘤病等鉴别。

　　乳腺肉瘤样癌十分少见，易引起误诊。我们观察21例乳腺肉瘤样癌的病理形态学特点、组织分型，并分析其诊断和鉴别诊断的有关问题。

　　材料和方法
　　收集北京军区总医院（1960～1997年）、解放军252和263医院（1990～1997年）外科手术且病理证实的1538例乳腺恶性肿瘤，病理切片均是常规固定、包埋、厚4～5μm和HE染色，由2名高级医师复查所有存档切片。其中15例（0.98%）确诊为乳腺肉瘤样癌，对其行AE1/AE3、波形蛋白、上皮膜抗原（EMA）、S-100蛋白、肌动蛋白、雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR）的免疫组织化学SP法染色（试剂均为Zymed公司产品，购于福州迈新公司），并结合其他临床资料包括年龄、月经史、肿瘤大小、淋巴结转移情况进行分析。另有6例是外院会诊病例，未行免疫组织化学染色。

　　结果
　　一、一般临床病理资料
　　21例乳腺肉瘤样癌患者均为女性，年龄35～73岁，平均51岁（中位数54岁）。绝经前8例（38.1%），绝经后13例（61.9%）。肿瘤发生在右侧乳腺12例（57.1%），左侧9例（42.9%）。有腋下淋巴结转移者9例（47.6%），共检出29/81枚淋巴结有转移灶。8例获得随访资料，其中5例于手术后3～35个月死亡，均有腋下淋巴结转移。

　　二、病理形态学改变
　　1、肉眼观察：肿瘤直径2.5～9.0cm，平均4.9cm（中位数4.5cm），切面大部分边缘不规则，质硬脆，灰褐色、粉红色，常有出血、坏死或囊性变。

　　2、显微镜观察：21例肿瘤具有浸润性边缘，上皮成分均为浸润性导管癌，大部分为中～低分化，有的病例上皮性成分比较少，其中4例很难找到上皮性成分，少数病例周边部有导管原位癌。肉瘤样成分均占到肿瘤组织的1/2以上，上皮和肉瘤样成分交错混杂，部分病例两者之间有移行过渡，间质内有较多炎细胞浸润。肉瘤样成分主要表现为4种组织学类型：

（1）15例为多形肉瘤型：肿瘤细胞多形性和异形性明显，核分裂象多见。最常见的组织学图象为纤维肉瘤-恶性纤维组织细胞瘤样（图1、2）。也可见到肌源性肉瘤、血管性肉瘤、血管外皮肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤样区域。常有较明显的出血和坏死。

（2）2例为梭形细胞型：肉瘤样成分主要由梭形细胞组成，瘤细胞胖梭形或长梭形，细胞形态比较温和，多形性和异型性均不太明显，核分裂象比较少见，有的区域有水肿粘液样间质，瘤细胞排列疏松，均没有坏死，而且有较明显的鳞化，梭形细胞和鳞化上皮之间有移行过渡（图3～5）。

（3）2例为破骨细胞样巨细胞型：肉瘤样成分为梭形-多形性肉瘤样细胞，其中有较多出血区，破骨细胞样巨细胞散布在肉瘤样细胞之中，常在出血区内外聚积成堆（图6）。

（4）2例为粘液软骨型：肿瘤大部分为粘液软骨样，有大量粘液软骨样基质及软骨样细胞，上皮性成分与粘液软骨样区之间有直接移行过渡，没有梭形-多形性肉瘤样细胞，亦无破骨细胞样巨细胞（图7，8）。在有转移的29枚淋巴结中，15枚仅有上皮性成分，8枚有上皮和肉瘤样2种成分（图9），6枚只有肉瘤样成分。
图1 多形肉瘤型，肉瘤样成分为恶性纤维组织细胞样HE×100
　　图2 同上，肉瘤样成分EMA阳性SP法×200
　　图3 梭形细胞型，梭形细胞多形性和异型性不明显HE×200
　　图4 同上，AE1/AE3阳性SP法×200
　　图5 梭形细胞型，伴有鳞化HE×100
　　图6 破骨细胞样巨细胞型，肉瘤样区内见大量破骨细胞样巨细胞HE×100　右上为肉瘤样细胞EMA阳性，破骨细胞样巨细胞阴性SP法×200
　　图7 粘液软骨型，癌细胞呈粘液软骨样HE×100
　　图8 同上，EMA阳性SP法×200
　　图9 转移的淋巴结，有上皮和肉瘤样两种成分HE×100

　　3、免疫组织化学染色：15例肉瘤样癌AE1/AE3、EMA、波形蛋白、S-100和肌动蛋白阳性：上皮成分是11、15、11、12、8例；肉瘤样成分是10、13、13、13、10例。ER和PR仅2例阳性。

　　讨论
　　一、肉瘤样癌和化生性癌
　　肉瘤样癌（曾称假肉瘤样癌和梭形细胞癌等）是很少见的乳腺恶性上皮源性肿瘤，本组资料约占乳腺恶性肿瘤的1%，和文献报道类似。因为乳腺肉瘤样癌中的肉瘤样成分不是源于间叶组织，而是由于上皮和（或）肌上皮成分跨胚层化生或跨组织类别化生的结果，所以在WHO的乳腺肿瘤组织学分类和一些经典的病理学专着中都将其归在乳腺化生性癌中[1]。本文中描述的肉瘤样癌的梭形细胞型、多形肉瘤型、破骨细胞样巨细胞型和粘液软骨型即分别为化生性乳腺癌的梭形细胞癌型、癌肉瘤型，伴有破骨细胞样巨细胞型和产生基质型[2-6]。

　　本组病例ER和PR的阳性仅2例，腋下淋巴结转移率为47.6%，提示乳腺肉瘤样癌的预后比较差，但由于病例数量少，所以尚不能对不同组织学类型肉瘤样癌的预后提出肯定的看法。据报道，不同类型的化生性癌预后不同，产生基质和梭形细胞癌型预后较好，而癌肉瘤型化生性乳腺癌预后差，所以在诊断乳腺肉瘤样癌（化生性癌）时，有必要对不同类型的肉瘤样癌加以区别。

　　二、鉴别诊断
　　1、不同组织学类型肉瘤样癌的鉴别：据研究，不同组织学类型肉瘤样癌的预后不同，所以加以区别是有必要的。

（1）粘液软骨型肉瘤样癌：此型可以出现明显的粘液软骨和骨样基质，且有异型性，需和多形肉瘤型肉瘤样癌鉴别，前者没有梭形细胞或多形性肉瘤样区。

（2）梭形细胞型肉瘤样癌：此型梭形细胞异型性不明显，核分裂象少，细胞排列比较疏松，少见出血坏死。以往报道的许多梭形细胞癌的梭形细胞有明显的异型性等，预后也比较差，本组的多形肉瘤型肉瘤样癌与之相符，其内常见明显坏死，梭形细胞异型性、多形性明显，核分裂象多。梭形细胞型肉瘤样癌却常伴有鳞化，有时很显着，需要和乳腺其他伴有鳞化的良、恶性病变区别，其中包括伴有鳞化的浸润性导管癌或髓样癌，导管起源的纯粹性鳞癌，叶状肿瘤、纤维腺瘤、创伤或梗死后鳞化等。

（3）破骨细胞样巨细胞型肉瘤样癌：此型和其他类型的区别在于有破骨细胞样巨细胞，其他类型没有。

　　2、间叶性肿瘤和肉瘤样病变：大多数肉瘤样癌都容易找到上皮成分，和间叶性肿瘤的鉴别一般不困难，少数病例上皮成分比较少，甚至于数十个蜡块也很难找到。此时，梭形细胞型肉瘤样癌与纤维瘤病、结节性筋膜炎、反应性肉芽组织、肌纤维母细胞瘤、梭形细胞肌上皮瘤和低度恶性的软组织肉瘤等的鉴别是十分困难的，主要靠免疫组织化学染色，前者上皮性标志物呈阳性表达。多形肉瘤型和破骨样巨细胞型肉瘤样癌则需要与纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、骨肉瘤和血管肉瘤等多形性肉瘤鉴别。重要的是病理医师头脑里要对肉瘤样癌有警惕性。在乳房部位（包括乳腺淋巴引流区）要诊断软组织肉瘤和骨肉瘤等一定要首先排除肉瘤样癌的可能性。最有效的方法是仔细寻找上皮性成分，以及上皮性成分和肉瘤样成分的移行过渡。应该注意的是，有少数病例，乳腺原发癌为典型的浸润性导管癌或其他类型的腺癌，但在复发或转移病变（包括淋巴结）中却转变成肉瘤样成分，这时首先考虑肉瘤样癌是明智的。在本组29/81枚有转移病灶的淋巴结中，14枚有转移性肉瘤样成分，而肉瘤的淋巴结转移是少见的。因此，淋巴结有转移也可作为鉴别两者的参考指标。

　　3、癌肉瘤：具有癌和肉瘤两种组织学图象的乳腺肿瘤，肉瘤样癌占绝大多数。目前，国内、外报道的癌肉瘤，实际上许多指的就是肉瘤样癌，癌肉瘤和肉瘤样癌两者存在混用现象。乳腺真正癌肉瘤的一个代表是叶状囊肉瘤癌变，此时仍可看见特征性弯曲、延长的腺腔，间叶肉瘤性成分呈叶状突入腺腔，除癌变上皮外，亦可见到增生、异型增生的腺上皮，以及两者之间的移行过渡。癌成分可浸润至周围间质内，但比较少见。另一种情况是纤维腺瘤的上皮和间叶成分均发生了恶变，此时仍可见到纤维腺瘤的改变。

　　4、伴有破骨细胞样巨细胞的其他类型癌：化生性乳腺癌之外的伴有破骨细胞样巨细胞的癌十分少见，自1979年首次报道后，至今尚不足100例，绝大多数为浸润性导管癌，破骨细胞样巨细胞位于间质内，和上皮成分分离，周围常有出血，没有梭形细胞-多形性肉瘤和骨软骨化生成分。另外，浸润性乳腺癌间质内的反应性多核巨细胞和破骨细胞样巨细胞的形态不同。

　　5、促纤维增生性癌：部分乳腺浸润性癌（包括一些活检后较长时间才施行乳腺根治术的病例），间质纤维组织有明显的反应性增生，细胞丰富密集，甚至出现较明显的多形性、异型性和核分裂增多等假肉瘤样图象，亦可见到异源性成分的化生，容易被误诊为肉瘤样癌。但是此种类型癌的间质增生比较局限，其多形性和异型性都不如肉瘤样癌的肉瘤样成分明显，无异常核分裂和肿瘤性坏死，有时可见出血、脂肪坏死和异物巨细胞反应，癌和反应性间质之间无移行过渡，免疫组织化学染色为纯间叶性表达。

　　6、良、恶性多形性腺瘤：不断可见乳腺良、恶性多形性腺瘤的报道，有人认为其中一些病例实际上是粘液软骨型的肉瘤样癌（产生基质型的化生性癌）。两者鉴别有时比较困难，多形性腺瘤没有粘液软骨型肉瘤样癌的各种形态的癌成分，粘液软骨型肉瘤样癌没有多形性腺瘤常见的梭形细胞区和被覆两层上皮的管状结构。

　　7、恶性黑色素瘤：最近报道，乳腺浸润性导管癌和肉瘤样癌的异源性成分可出现黑色素细胞的分化，在鉴别诊断时应加以注意[7，8]。

　　三、免疫组织化学诊断的有关问题
　　肉瘤样癌和癌肉瘤等的鉴别往往要依靠免疫组织化学染色和电镜观察，但免疫组织化学染色时通常只选择1～2种上皮性标志物，电镜取材的范围太小，也存在着很大的局限性，所以一些病例会出现假阴性结果。从我们的观察和文献报道的结果看，肉瘤样癌的间叶样成分（甚至上皮性成分）并不是都表达上皮性标志物，特别是在上皮成分比较少的情况下，既使上皮性标志物阴性表达，也不要轻易排除肉瘤样癌的诊断。这时多取材，仔细观察，寻找癌和肉瘤样成分之间的过渡移行关系，往往会有帮助。

　　我们发现，15例肉瘤样癌，上皮和肉瘤样成分表达肌动蛋白者分别为8例和10例。其他免疫组织化学和电镜的研究也证实，肌上皮细胞是肉瘤样癌的肿瘤性成分之一，它们有沿着中胚层分化的能力，产生粘液软骨样，甚至骨样基质[9]。我们[10]另一组关于浸润性导管癌的研究资料也显示，癌组织中肌动蛋白的阳性率为24%，所以，特别是在针吸穿刺细胞学诊断时，不要单纯地把有无肌上皮的存在作为判断良恶性病变的指标。

　　本组15例乳腺肉瘤样癌S-100蛋白有很高的阳性率。我们[10]以往研究也显示112例乳腺浸润癌中，S-100、S-100α和S-100β蛋白的总阳性率为95%。所以我们认为，在某些特定的情况下，结合HE染色和其他抗体的使用，S-100蛋白阳性可以作为一种乳腺癌诊断的辅助指标。

wy1992

谢谢分享！