具有不同表皮生长因子受体基因突变的同时多原发肺腺癌...

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       具有不同表皮生长因子受体基因突变的同时多原发肺腺癌一例 马小波 田庄 王银萍 艾达尔艾力·斯拉依丁 王颖 段秀梅

中华病理学杂志, 2016,45(04)

: 266-267

患者男，50岁。因体检发现右肺占位性病变1周，于2014年10月9日入院。患者无结核病史，无吸烟史。体检：听诊右肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音；全身浅表淋巴结未触及肿大。肺部多排CT平扫显示：(1)右肺上叶实性结节影，考虑周围型肺癌可能性大(图1)；(2)右肺下叶类圆形磨玻璃密度影，亦不除外恶性病变或肺泡增生(图2)。全麻下行胸腔镜右肺上叶楔形切除术，右肺下叶切除术。
病理检查：
右肺上叶肿物大小1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，切面淡褐色、实性、质硬，肿物处胸膜皱缩；镜下见腺癌组织以微乳头型生长方式为主(约60%)，部分呈乳头型(约30%)及腺泡型(约10%)生长方式(图3)。右肺下叶肿物大小2.1 cm×1.5 cm×1.2 cm，切面淡褐色、实性、质略硬；镜下见腺癌组织以贴壁型生长方式为主(约80%)，部分呈腺泡型生长方式(20%，图4)。支气管旁淋巴结1枚可见癌转移，呈腺泡型生长方式，形态与上叶肿物相似。免疫组织化学显示2个腺癌病灶甲状腺转录因子1(TTF1)及CK7均阳性。应用测序法对2个腺癌病灶分别进行表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突变检测，结果显示右肺上叶肿物为第21号外显子L858R点突变(图5)，右肺下叶肿物为第19号外显子缺失突变(图6)。
病理诊断：

右肺浸润性腺癌，上叶肿物以微乳头型生长方式为主(约60%)，部分呈乳头型(约30%)及腺泡型(约10%)生长方式；下叶肿物以贴壁型生长方式为主(约80%)，部分呈腺泡型生长方式(约20%)。支气管旁淋巴结1枚可见癌转移，病理TNM分期T1bN1，临床分期ⅡA期。

讨论：

肺癌是全世界癌症相关死亡的最常见病因[1]，腺癌作为肺癌中最常见的组织学亚型，近年来其发生率逐渐增加。WHO肺肿瘤(2004)分类标准将80%～90%的肺腺癌归为混合型[2]]，这种病理分型未能准确反映肺腺癌组织学异质性。2004年EGFR基因作为EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的靶点被发现后[2]，EGFR突变型肺腺癌逐渐被引入诊断体系，病理分型与分子分型之间的联系也因此出现盲区。在此背景下，2011年国际肺癌研究协会、美国胸科学会及欧洲呼吸学会(ASLC/ATS/ERS)联合推出了肺腺癌的国际多学科分类新标准[3]。新分类取消混合腺癌亚型，鼓励使用5%增量半定量法。基于新分类的研究显示，EGFR突变在原位癌、微浸润癌、贴壁生长、乳头和微乳头亚型中高发。本例患者2个肺腺癌病灶分别为微乳头为主型和贴壁为主型，为EGFR基因突变高发的组织学亚型，经检测证实均发生了EGFR基因突变，但突变位点不同。

据统计，约8%的非小细胞肺癌为多发病灶[4]。长期以来，人们愿意用"一元论"来解释多病灶肺癌，认为它们是经肺内转移而来，而实际上约7%～64%的多病灶肺癌为多原发肺癌(multiple primary lung cancers)[[5]。多原发肺癌是指在同一患者肺内同时或先后发生2个或2个以上的原发性恶性肿瘤。研究表明，非小细胞性多原发肺癌的3年生存率在60%～80%、5年生存率在40%～60%之间，预后较好，而肺癌肺内转移其预后就差得多[6]，而且两者在治疗方案的选择上也有很大的差异。因此，明确区分多原发肺癌与肿瘤肺内转移具有重要的临床意义。

1975年Martini和Melamed[7]就提出了多原发肺癌的诊断标准：(1)肿瘤组织学类型不同；(2)肿瘤组织类型相同时满足下列条件：肿瘤局限于黏膜层(原位癌)或肿瘤处在不同的解剖区域(不同肺段、肺叶或不同侧)，在共同的淋巴引流区域无淋巴结累及，并且无远处转移。Martini和Melamed[7]的诊断标准将肿瘤发生部位及是否伴有淋巴结转移作为组织学类型相同多原发肺癌的诊断依据，缺乏可靠的分子生物学依据，不可避免地会造成一定的误诊或漏诊。2003年美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)提出对于相同病理类型的多发病灶可利用不同分子遗传学特点加以鉴别[8]。在此基础上，2007年，ACCP发布多原发肺癌的临床诊断指南[9]。本例患者右肺上叶及右肺下叶的2个病灶均为腺癌，虽然主要生长方式不同，但都存在腺泡型生长方式，并且伴随支气管旁淋巴结转移，按照Martini和Melamed[7]的多原发肺癌诊断标准，符合肺腺癌伴肺内转移，病理TNM分期为T4N1，临床分期为ⅢA期，视为局部晚期，多学科综合治疗是推荐的治疗模式；但EGFR基因突变检测显示2个腺癌病灶基因突变位点不同，可判定为相互独立的原发灶，故病理TNM分期为T1bN1，临床分期为ⅡA期，视为早期，治疗首选手术切除。可见，对于病理类型相同的多病灶肺癌，分子基因诊断已经成为鉴别多原发肺癌和肺内转移不可或缺的诊断手段。

鉴于区分多原发肺癌与肺内转移的重要临床意义，寻找行之有效的鉴别二者的分子遗传学方法已成为临床的迫切需求。基因突变分析结果显示，p53、EGFR和同源KRAS突变的不同，有助于多原发肺癌的诊断[5]。Ono等[10]通过联合检测4个癌症相关蛋白(p53、p16、p27和HER2)的表达区分多原发肺癌和肺内转移，根据其标准诊断为多原发肺癌的患者的5年生存率(81.1%)显著高于诊断为肺内转移的患者(40.2%)。美国研究者通过检测配对肿瘤多个基因及染色体位点杂合性缺失的形式，发现原发性肺癌和转移癌有着近乎一致的杂合性缺失，而大多数多原发肺癌杂合性缺失形式并不同[11]。Arai等[12]应用微阵列比较基因组杂交检测12例同时双肺癌患者两个肿瘤的DNA拷贝数变化的一致率，结果显示病理诊断与分子诊断的一致比例为10/12。但是由于此类分子生物学方法大多存在所分析的样本量小，检出率低，价格昂贵，且需要生物统计学的支持等问题而难以应用于临床。

随着人口老龄化的进展及现代影像诊断技术的发展，多病灶肺癌的检出率越来越高，对于组织学类型相同的多病灶肺癌，虽然现有分子生物学手段对诊断有所帮助，但多数方法临床难以推广；EGFR基因突变检测可以辅助非小细胞性多原发肺癌的诊断，但其突变率较低，尚无法满足诊断需求。因而，应积极探索更加便捷有效的基于分子遗传学的精确诊断。

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图1肺部多排CT平扫图像，右肺上叶近胸膜处见一结节影，其内见空泡影，边缘毛糙，相邻胸膜略牵拉凹陷(↑)
图2肺部多排CT平扫图像，右肺下叶见类圆形磨玻璃密度影，边界清楚(↑)
图3右肺上叶肿物以微乳头型生长方式为主　HE　中倍放大
图4右肺下叶肿物以贴壁型生长方式为主　HE　中倍放大
图5测序法检测患者右肺上叶病灶EGFR基因序列，显示第21外显子L858R点突变(↑)
图6测序法检测患者右肺下叶病灶EGFR基因序列，显示第19外显子缺失突变(↑)