宫颈腺癌

阳光56

一种病变，分为宫颈上皮内瘤变（CIN是宫颈鳞癌的癌前期病变，但对宫颈腺癌来说，有无癌前病期病变尚有争论；宫颈微浸润腺癌<microinvasive adenocarcinoma>是指宫颈腺癌的早期浸润期，作为存在于宫颈原位腺癌和真性浸润癌之间的一种疾病）和宫颈浸润性腺癌，是当肿瘤浸润间质超出微浸润腺癌标准时，即为宫颈浸润性腺癌。

　　一、临床表现
　　1、癌前病变的宫颈原位腺癌：常缺乏特殊的临床表现，无症状或呈宫颈炎表现，靠病理组织学检查确诊。

　　2、微浸润腺癌的临床表现：有15%～20%的宫颈微浸润腺癌患者无症状，有症状主要表现为阴道分泌物增多，有时呈水样或黏液状，其次为异常阴道流血，常为性交出血，宫颈可呈不同程度糜烂或呈息肉状、乳头状，约1/3的患者宫颈外观正常。

　　3、宫颈浸润性腺癌的临床表现：其临床表现与宫颈鳞癌相似，早期可无症状，通过异常细胞学涂片发现。文献报道15%～20%的宫颈腺癌无症状。在有症状的患者中，主要为异常阴道流血及白带增多。晚期患者根据病灶广泛程度及侵犯的脏器而出现一系列继发性症状，如疼痛、肛门坠胀、贫血泌尿系统症状等。
　宫颈腺癌多数起源于宫颈管内膜，最常见的为颈管内膜型，它可向子宫内膜方向分化，形成子宫内膜样癌和透明细胞癌，亦可向输卵管上皮方向分化，形成浆液乳头状腺癌，另一部分则为中肾残迹起源的中肾腺癌。腺鳞癌则起源于宫颈柱状上皮下的储备细胞，同时向腺癌和鳞癌两个方向分化，但两者比例不一，分化程度也可不同，故腺鳞癌在形态上有多种类型。

　　1、癌前病变
　　宫颈上皮内瘤变（CIN）是宫颈鳞癌的癌前期病变，但对宫颈腺癌来说有无癌前期病变尚有争论。

　　（1）宫颈内膜腺体不典型增生：常见于较年轻的妇女，多发生于宫颈移行带区，呈单病灶存在或为多灶性。腺上皮不典型增生形态除核异型外核的位置异常，还可见到腺体轮廓异常。腺上皮不典型增生与癌变的划分较困难，总体考虑其生物学行为甚为重要。此外，宫颈内膜腺体不典型增生可与宫颈原位腺癌及浸润癌并存，故其诊断以宫颈锥切标本较好。

　　（2）宫颈原位腺癌：宫颈原位腺癌（adenocarcinoma insitu，AIS）是指局限于颈管黏膜表面及其以下腺体内的上皮肿瘤，于1953年被确定为一个独特的病种此概念已被广泛接受。

　　2、微浸润腺癌
　　（1）大体形态：宫颈表面可光滑，或呈糜烂、息肉、乳头状。多数病例其病变累及宫颈1/2以上。

　　（2）组织形态：腺体结构形态异常，表现为：

　　① 细胞向外出芽形成子腺体，浸润间质，周围有淋巴细胞浸润和（或）纤维细胞增生。

　　② 腺体成堆增生形成背靠背现象其中间质极少，癌变腺体中常混杂有正常腺体，有时互相融合成筛状结构。浸润腺体周围常见到原位腺癌形态。

　　3、宫颈浸润性腺癌
　　多数腺癌为中、高分化。腺体成分排列复杂，可见乳头从表面突入管腔，有些细胞含有中量至大量黏蛋白。其他类型腺癌包括：肠型、印戒细胞型腺癌、恶性腺瘤、绒毛腺管状乳头状腺癌。宫内膜样腺癌和乳头浆液性腺癌。宫颈腺鳞癌包括腺癌和鳞癌的成分。

　　（1）大体形态：宫颈腺癌来自宫颈管，并浸润颈管壁当病灶长大至一定程度时，即从宫颈外口向外突出，此时常侵犯阴道及宫旁组织。宫颈腺癌的大体形态可多种多样。可向内生长，颈管扩大使整个宫颈增大呈“桶状宫颈”，质硬而宫颈表面光滑或轻度糜烂，向外生长者可呈息肉状、结节状、乳头状或蕈样团块。近15%的患者无肉眼可见病灶。

　　（2）组织学类型：迄今尚无统一的组织学分类标准，宫颈腺癌常常不是一种纯的组织学类型，而是不同组织学类型的混合已报道达11种。1975年WHO制定宫颈腺癌的组织学亚型为：宫颈管内腺癌、内膜样腺癌、透明细胞（中肾）腺癌、腺样囊腺癌、鳞腺癌和未分化癌，在此基础上又有不少学者提出宫颈腺癌的组织学分类。

　　中国陈中年、杜心谷等（1966）提出分为下列类型：

　　① 宫颈黏液性腺癌：中等分化的黏液腺癌、低分化的黏液腺癌、微偏腺癌。

　　② 子宫内膜样腺癌。

　　③ 透明细胞癌。

　　④ 宫颈浆液乳头状腺癌。

　　⑤ 未分化腺癌。

　　⑥ 宫颈腺鳞癌。

　　（3）各型宫颈腺癌的组织学特征：

　　① 宫颈黏液性腺癌（mucin secreting adenocarcinoma）：这是一种产生黏液的宫颈内膜腺癌，为最常见的类型。按其分化程度形态不一，中等分化者仍保持了腺体的形态结构，但腺体轮廓不整齐，腺体为单层细胞假复层或乳头状，腺体的上皮细胞内含黏液。胞核增大、深染。腺癌腺体散在分布分化差者无腺结构，常呈一片黏液，细胞出现在黏液湖中，有许多深染增大的核。

　　② 子宫内膜样腺癌（endometriod carcinoma）：是一种向子宫内膜腺体方向分化的腺癌，腺体形态似子宫内膜腺体，腺体呈背靠背图像，腺体间几无间质存在。腺体细胞呈柱形单层或复层排列，胞核深染而无极性。无黏液产生。

　　③ 透明细胞癌（clear cell carcinoma）：也是一种向子宫内膜方向分化的腺癌。细胞大，多角形，有丰富的透明至嗜伊红染色的胞浆，排列成腺体或片状结构。腺圈结构中细胞呈单层立方形，核圆突起如图钉状，核分裂象多。

　　④ 宫颈浆液乳头状腺癌（serous papil lary adenocarcinoma）：是一种向输卵管上皮方向分化的腺癌，自宫颈内膜表面长出呈乳头状。乳头有狭窄的间质中心柱，乳头周围有腺圈结构，细胞为复层低柱状上皮，无黏液分泌核深染而小。

　　⑤ 未分化腺癌：细胞小，大小形态一致，密集成片，无腺体或鳞状细胞组织的结构形态。细胞为立方形或柱形，有的具有围成腺腔的倾向。

　　⑥ 微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma）：是一种少见的宫颈腺癌，占1%～3%腺体形态似良性，而生物学行为具恶性肿瘤的特点，是一种分化很好的黏液腺癌，又称恶性腺瘤（adenoma maligium），其病理特征为腺体增生，密集而紊乱，腺体大小不一，形状极不规则多数为奇异有角外翻状，呈卷曲状、爪形，常含点状突起，但腺体无背靠背现象。肿瘤腺上皮细胞近似正常宫颈腺上皮，为黏液性单层高柱状上皮，细胞异形性不显着，腺体浸润深度超过5mm。

　　⑦ 腺鳞癌（Squamo-adenocarcinnoma）：肿瘤由恶变腺体和恶性鳞形细胞2种成内膜样细胞组成，来源于宫颈柱状上皮下储备细胞，腺体细胞可表现为黏液性细胞或子宫内膜样细胞，一些细胞可有印戒表现，可有腺泡结构或存在少数裂隙的分化不良细胞呈片状或巢状。鳞癌成分常无角化，分化程度不一。

　　三、实验室检查
　　1、脱落细胞学检查：宫颈脱落细胞涂片标本中见到多个圆形、片状或单个多形腺细胞时可考虑腺癌，大多数腺癌细胞中有明显核仁，但有一半左右的患者细胞学涂片可无异常发现。

　　子宫颈脱落细胞学检查用于发现子宫颈腺癌，但其阳性率较子宫颈鳞癌明显低仅30%，假阴性率高，故易发生误诊及漏诊，可能与下列因素有关：

　　（1）宫颈腺癌多位于颈管被覆柱状上皮及间质腺体内，病灶隐匿，常致取材不足。

　　（2）宫颈腺癌尤其是早期腺癌的脱落细胞核异质改变不如鳞癌显着，特别是高分化黏液腺癌多致阅片疏忽。

　　2、碘试验：碘试验对癌无特异性，利用正常宫颈上皮富含糖原，会被碘染成棕黑色，而癌上皮缺乏糖原，碘染不着色。在不着色区域取活组织，提高诊断准确率。

　　四、诊断
　　宫颈腺癌的诊断除了根据病史、症状和体征外，主要以实验室及辅助检查及靠病理组织学检查确诊。因宫颈表面光滑或仅轻度糜烂，是造成宫颈腺癌漏诊的主要原因。

　　Maier和Norris提出原发性宫颈腺癌的诊断标准：① 存在单一恶性移行区；② 在诊刮或子宫切除标本中，子宫内膜无恶性特征；③ 发生于残端宫颈的腺癌在宫体切除5年以上；④ 肿瘤大体上位于宫颈，子宫大小正常，宫腔内无明显可见病灶。

　　五、鉴别诊断
　　与子宫内膜癌鉴别：宫颈腺癌可以是原发的或转移性，特别需排除延伸到宫颈管的子宫内膜癌。