携有EGFR突变、ALK重排和EGFR/ALK同时改变的晚期NSCLC患者的临床预后

阳光56

摘要
EGFR突变及ALK重排同时出现是非小细胞肺癌中一种罕见的分子亚型。于此，我们评估了这类亚型的临床预后及发生频率。研究入组118位使用TKIs的晚期NSCLC患者，分别用DNA测序或蝎形探针扩增阻滞突变系统（Scorpions ARMS）和荧光原位杂交对EGFR和ALK进行检测。免疫组化用来评估相关蛋白的活化。我们发现10位EGFR/ALK同时改变患者中，9位在一线EGFR-TKI治疗中获益，EGFR/ALK同时改变和单纯EGFR突变患者的ORR分别为80% (8/10)和65.5% (55/84) (P = 0.57)，中位PFS分别为11.2 和13.2 个月( [HR]=0.95, 95% [CI], 0.49-1.84, P= 0.87)。克唑替尼治疗方面，EGFR/ALK同时改变和单纯ALK重排患者的ORR分别为40% (2/5)和73.9% (17/23) (P= 0.29)，中位PFS分别为1.9 和 6.9 个月 ( [HR]=0.40; 95% [CI] 0.15-1.10, P = 0.08)。EGFR突变、ALK重排及EGFR/ALK同时改变患者的中位OS分别为21.3, 23.7, 和18.5个月 (P= 0.06)，ALK重排和EGFR/ALK同时改变患者的OS有统计学差异(P=0.03)。综上，一线EGFR-TKI治疗可能是EGFR/ALK同时改变的晚期NSCLC患者的合理选择，是否使用克唑替尼应由ALK重排状态和P-EGFR、P-ALK的相对表达水平来指导。

简介
EGFR、ALK是NSCLC中重要的驱动基因，且另外一些，诸如ROS1和KRAS也已被发现。靶向药物用于EGFR突变和ALK移位患者的治疗已被证明。早期研究表明EGFR突变和ALK重排是相互排斥的。然而，EGFR和ALK同时改变的个例被报道，多驱动基因同时改变也被发现。这两种突变可能重叠出现，而其分子机制，EGFR和ALK抑制剂在同时突变NSCLC患者的作用尚不得知。EGFR/ALK同时改变的出现随着更敏感的检测方法（如NGS的应用）而提高。EGFR或ALK抑制剂的效果在各研究中有差异。一研究显示EGFR/ALK在NSCLC患者中同时改变的概率为1.3%%(13/977)。EGFR-TKI和ALK抑制剂需根据P-EGFR和P-ALK的相对水平再指导治疗。然而，其在EGFR/ALK同时改变的NSCLC中的分子机制及OS很少报道。我们回顾性研究了部分EGFR突变、ALK重排及EGFR/ALK同时改变患者，研究设计见图1。

图1  研究设计

结果
1. 患者特征
2009-2011年内，118位NSCLC患者入组，临床特征如表1。所有患者为中国人，EGFR突变、ALK重排及EGFR/ALK同时改变患者的中位年龄为63岁、48岁和59岁（P<0.001）。大部分（84.7%）不吸烟，多数（98.3%）为腺癌。

表1   三个亚组的基线特征及临床病理特点


2. TKI治疗的有效性
EGFR/ALK同时改变和单纯EGFR突变患者的ORR分别为80% (8/10)和65.5% (55/84) (P = 0.57)，中位PFS分别为11.2 和13.2 个月(P= 0.87)。克唑替尼治疗方面，EGFR/ALK同时改变和单纯ALK重排患者的ORR分别为40% (2/5)和73.9% (17/23) (P= 0.29)，中位PFS分别为1.9 和 6.9 个月 (P = 0.08)。EGFR突变、ALK重排及EGFR/ALK同时改变患者的中位OS分别为21.3，23.7和18.5个月 (P= 0.06)，ALK重排和EGFR/ALK同时改变患者的OS有统计学差异(P=0.03)。11位EGFR/ALK同时改变患者中10位均接受一线EGFR-TKI治疗，其中9位效果较好且获得更长的生存时间，但另一位疾病进展 （图 2）。

图 2  三个亚组间的生存对比
A. EGFR突变和EGFR/ALK同时改变患者PFS的KM曲线；B. ALK 重排和EGFR/ALK同时改变患者PFS曲线；C. EGFR突变和EGFR/ALK同时改变患者OS的KM曲线；D. ALK 重排和EGFR/ALK同时改变患者OS曲线；E.11例EGFR/ALK同时改变患者化疗或TKI对OS的贡献；F.5例EGFR/ALK同时改变的患者2种TKIs对OS的贡献

3. TKI耐药的潜在机制
2位EGFR/ALK同时改变患者的潜在耐药机制在图3和图 4中体现。第一例患者接受一线厄洛替尼治疗9个月后 PR，而后进展，接受厄洛替尼间插化疗治疗8个月，获得SD。之后患者接受克唑替尼治疗，2个月后疾病进展，重复活检，基因检测结果为19del & T790M，ALK重排阴性（图3）。P-EGFR水平降低，P-ALK水平增高，且克唑替尼治疗耐药后，P-EGFR水平较P-EGFR高（图5）。T790M突变的出现表明厄洛替尼耐药，比起P-ALK，相对高水平的P-EGFR可能是克唑替尼耐药的原因。第二例患者接受厄洛替尼13个月，表现出无临床症状的缓慢进展，因此，继续厄洛替尼治疗7个月直到进展。CT显示左上肺叶和右主支气管有新病灶，左上肺叶切除病理显示为肺腺癌，且为19del/T790M突变。2周后，患者接受支气管镜，检测结果显示为腺癌合并小细胞肺癌，19del。两个病灶的ALK重排均为阴性（图4）。P-EGFR从最初高水平降低，而P-ALK水平比治疗前增高。耐药后，P-ALK水平高于P-EGFR（图5）。综上，这些数据表明相对高表达的P-EGFR是克唑替尼耐药的主要原因，T790M突变，腺癌的小细胞转化及相对高表达的P-ALK是EGFR-TKI耐药的分子机制。

图3  EGFR/ALK同时改变患者经克唑替尼治疗后的改变
A.克唑替尼治疗前病理学诊断腺癌，19del & T790M突变且ALK重排；B.克唑替尼治疗耐药后，病理类型及EGFR突变状态与基线一致，但ALK重排变成阴性


图4  经EGFR-TKI治疗不同部位基因突变改变
A.EGFR-TKI治疗前，病理学诊断为腺癌，19del，ALK阳性；B.EGFR-TKI治疗后，右主支气管病理学诊断为腺癌伴小细胞肺癌，19del且ALK阴性；C.左上肺叶病理学诊断为腺癌，19del/T790M


图 5  EGFR/ALK同时改变患者经TKI治疗后蛋白表达改变
A.厄洛替尼耐药后，P-EGFR水平比P-ALK高；B.克唑替尼耐药后，P-EGFR水平比P-ALK高；C. EFGR-TKI治疗前，P-EGFR水平比P-ALK高；D. 厄洛替尼耐药后，P-ALK水平比P-EGFR高

讨论
本研究首次阐明EGFR/ALK同时改变患者经TKI治疗后的OS及其耐药分子机制，但该研究也存在一些局限。首先，研究为单中心回顾性研究，不能完全反映出EGFR/ALK同时改变群体情况；其次，研究患者数较少；最后，缺乏足够活检标本做TKI耐药机制研究。总的来说，一线EGFR-TKI治疗可能是EGFR/ALK同时改变的晚期NSCLC患者的合理选择，是否持续或联合克唑替尼治疗应由ALK重排状态和P-EGFR、P-ALK的相对表达水平来指导，这需要更多研究来支持。

xiaofeng

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