侵袭性NK细胞白血病的诊断与鉴别诊断

阳光56

来源：中华血液杂志
作者：周剑峰，李春蕊 （华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科）

一、概述
2008 年的WHO分类标准将ANKL与结外NK/T细胞淋巴瘤、慢性NK细胞淋巴增殖性疾病（CLPD-NK）一起归入成熟NK细胞肿瘤，将起源于不成熟的NK细胞肿瘤，如髓系NK前体细胞白血病和前体NK-淋巴母细胞淋巴瘤/白血病归入白血病的范畴。

　　早期，由于人们对ANKL认识不足，经常导致误诊及漏诊，认为ANKL是一种罕见的淋巴瘤。近几年，随着对该疾病认识的深入，发现ANKL并不罕见。到目前为止，文献报道的ANKL患者约有两百多例，多见于亚洲人，好发于年轻人及中年人，男女发病率无明显差异。
二、诊断
国内外对ANKL尚无统一的诊断标准，其诊断主要依据患者的临床表现、细胞形态学、遗传学及免疫学特征等综合考虑。

　　1. 临床表现：
　　呈高度侵袭性的临床过程，病程短，病情进展极快。起病时多有明显的全身症状，包括高热、乏力、盗汗、食欲减低、体重减轻等。恶性NK细胞脏器浸润症状较明显，最常累及的部位依次为骨髓、外周血、脾脏、肝脏及淋巴结，也可累及浆膜腔、皮肤、中枢神经系统、肾脏、肺、扁桃体、纵隔及睾丸等。

　　血常规多为一系或多系的进行性减少，绝大部分患者有LDH升高及EBV感染的证据，常伴有噬血细胞综合征。如果没有得到及时诊断与治疗，上述症状将更为严重，血常规、肝功能、凝血功能等将迅速恶化。

　　2. 细胞形态学：
　　骨髓及外周血中NK肿瘤细胞比例差异较大，最低可只有5%，部分患者外周血中NK 肿瘤细胞比例高于骨髓，有时需要多部位、多次穿刺并结合外周血检测才能发现异常的NK细胞。

　　NK 肿瘤细胞形态与大小呈明显的异质性，可以类似于正常的大颗粒淋巴细胞，形态可出现幼稚或不典型，甚至不见胞质颗粒。

　　骨髓活检切片中NK 肿瘤细胞侵犯的程度及分布方式呈多样性，可以是间质型、灶型、窦内型及弥漫型等多种方式，以间质型多见，与急性白血病呈现弥漫型分布不同。

　　另外一个很重要的骨髓病理细胞形态学特点为常见到数量不等的吞噬型组织细胞。因此对于高热、病情进展迅速并伴有噬血细胞综合征的患者需要注意ANKL 的可能性。

　　3. 细胞遗传学及分子遗传学特征：
　　本病无特征性的遗传学异常，多数为高度复杂异常核型，目前报道的细胞遗传学异常有del（6）（q21q25）、11q- 等。微列阵比较基因组杂交技术研究显示，ANKL的遗传学改变与结外NK/T 细胞淋巴瘤比较存在明显差别，本病7p-、17p-与1q+常见，而后者6q-常见。ANKL 的T 细胞受体（TCR）为胚系构型。

　　4. 免疫表型：
　　与B系淋巴瘤相比，NK细胞肿瘤的流式细胞学诊断是一个难点。首先需要明确增生的淋巴细胞来源于NK 细胞，这些细胞应该是CD56+、CD16+、sCD3-、CD2+、CD7+、CD4-、部分CD8+，无TCRγδ及TCRαβ 的表达，T 系、B系和髓系特异性标志抗原阴性。

　　其次需要明确这些增生的NK细胞是克隆性还是反应性增生，杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIR）家族与CD94-NKG2家族作为NK细胞的结构性组分，在NK细胞发生克隆性增生时出现特征性的偏移，集中表达一个或几个分子。

　　由于KIR 与CD94-NKG2 家族成员较多，临床工作中通常选择CD158a/h、CD158b、CD158e用于NK细胞克隆性检测。我院报道了29 例ANKL患者，仅有2 例出现KIR 的限制性表达（CD158a/h 阳性、CD158b 阴性、CD158e阴性），因此需要借助其他抗原的检测来进一步辨认NK细胞是否异常。

　　ANKL患者的NK肿瘤细胞通常具有以下异常免疫表型特征：
　　①通过CD45/SSC 设门，可以将大约一半的ANKL患者NK肿瘤细胞与正常成熟淋巴细胞群完全分开，大大增加了ANKL免疫分型的准确性。

　　②几乎所有的NK肿瘤细胞存在抗原表达的缺失、减弱或者表达正常NK细胞不存在的抗原；最常见的表达缺失或减弱的抗原有CD57、CD7、CD8、CD16、CD161 及CD94，偶可见CD2 及CD45 抗原的表达缺失，可出现sCD3、CD4的异常表达。

　　③ Ki-67 抗原平均表达水平为60%（23%~99%），反应性NK细胞多低于20%。多数情况下，推荐以下抗体用于肿瘤性NK 免疫表型的诊断：CD45、CD56、CD2、sCD3、胞质CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD16、CD57、CD161、抗- KIR 抗体（CD158a/h、CD158b、CD158e）、Ki-67、TCRγδ及TCRαβ。由于NK细胞的免疫表型对ANKL的诊断极其重要，因此要尽可能地获取患者的骨髓，外周血，淋巴结，肝、脾组织或浆膜腔液标本行NK细胞免疫表型检测。

　　5. PET-CT：
　　行PET-CT检查的ANKL患者例数较少。现有的研究结果提示PET-CT对ANKL的诊断价值有限。
三、鉴别诊断
ANKL需要与多种疾病进行鉴别：其他大颗粒淋巴细胞增殖性疾病、引起高热的其他疾病，如Kikuchi’s 病、传染性单核细胞增生症、噬血细胞综合征等。

　　1. CLPD-NK：
　　由于目前尚无法确定该病增生的NK细胞为肿瘤性还是反应性，WHO（2008）分类标准特别指出CLPD-NK是一种暂行的疾病实体。该病少见，有较大的异质性，EBV检测多为阴性，表现为持续6 个月以上、无诱因的外周血成熟NK细胞增多（≥2×109/L）。

　　该病多见于成人，呈惰性临床过程，大多数患者无症状，肝、脾及淋巴结肿大少见。少数患者表现为血细胞减少、浅表血管炎、周围神经病变，急性肾小球肾炎也有报道。骨髓中常有NK细胞浸润，通常需要借助免疫组织化学才能确证。

　　CLPD-NK通常的免疫表型：
　　①CD56 弱阳性或阴性，sCD3 阴性，胞质CD3阳性，TIA1、颗粒酶B及M阳性；

　　②可出现抗原表达的缺失、减弱（CD2、CD7、CD57、CD161）及CD5、CD8的异常表达；

　　③KIR的限制性表达或表达完全缺失；

　　④NK细胞的Ki-67 抗原表达多低于20%。

　　CLPD-NK预后多良好，血常规减低、反复感染及并发症是导致患者预后差的重要因素，极少数可转化为ANKL，有EBV 感染的NK细胞的患者易于演化，此类患者之前常有慢性活动性EBV感染、对蚊虫叮咬高敏感或牛痘样水疱史。对这类患者应密切随访。

　　2. 结外NK/T 细胞淋巴瘤：
　　结外NK/T 细胞淋巴瘤与ANKL 有很多相似之处，如临床流行病学特点（好发于亚洲）、免疫表型、与EBV密切相关等。结外NK/T细胞淋巴瘤男性发病高于女性，多见于亚洲人、美国本土的墨西哥人、中美洲人及南美洲人，患者中位发病年龄较ANKL者大10 岁以上。

　　根据原发部位的不同，分为鼻区来源和非鼻区来源两种临床亚型，由于二者的细胞形态和免疫表型相同，在2008年的WHO分类标准中被命名为同一类疾病，即结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）。但临床资料显示，两者的临床预后有着较大的差异。

　　鼻区型指发生于鼻部、口腔和上呼吸道，表现为鼻腔、鼻咽部、鼻旁窦、扁桃体、咽下部及喉部的肿块，硬腭被破坏是典型的中线穿孔表现。但鼻型一般为局部发病，少见骨髓浸润，局限于鼻腔者放疗效果好，而ANKL对多种化疗药物反应差，预后凶险。

　　非鼻区型发生于任何除鼻、上呼吸道和骨髓以外，常见的原发部位有皮肤、胃肠道、唾液腺、脾脏和生殖器，而ANKL的皮肤侵犯少见。

　　结外NK/T 细胞淋巴瘤（非鼻区型）发病初期即有多部位肿瘤累及，预后较差，其典型的免疫表型为：

　　①CD56 阳性、sCD3 阴性、胞质CD3阳性、细胞毒分子（TIA1、颗粒酶B、穿孔素）阳性；CD56阳性对于判断NK细胞来源是一个非常有用但非特异性的指标，不能作为排除NK/T 细胞淋巴瘤的证据。

　　②CD4、CD5、CD8、CD16、CD57、TCRδ 及βF1 通常阴性。CD43、CD45RO、HLA-DR、CD25、FAS（CD95）及其配体通常阳性，少数患者CD7及CD30阳性。结外NK/T细胞淋巴瘤免疫表型与ANKL类似，需要结合临床表现及其他实验室检查进行鉴别。

　　3. T大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）：
　　好发于老年人，以外周血大颗粒淋巴细胞增多［（2~20）×109/L］持续6 个月以上为主要表现。大多数病例呈惰性的临床病程，中性粒细胞减少或缺乏、成人周期性发作的中性粒细胞减少、类风湿性关节炎伴有粒细胞减少、淋巴细胞增多及纯红细胞再生障碍需要考虑本病的可能。常累及外周血、骨髓、肝和脾，淋巴结累及罕见，TCR基因克隆性重排。其常见的免疫表型为：

　　①CD3、CD8及TCRαβ阳性，少部分病例为TCRγδ阳性；

　　②CD5和（或）CD7 抗原表达缺失或减弱，80%的病例CD57、CD16阳性，TIA1、颗粒酶B及M阳性。通过基因受体重排分析及免疫表型检测可以与ANKL鉴别。

　　综上，高度侵袭性的临床过程结合TCR 胚系构型及异常的NK细胞免疫表型是ANKL的诊断要点，EBV感染的证据及高度复杂的核型支持ANKL 的诊断，PET-CT 检测对ANKL的诊断价值有限。应注意排除其他大颗粒淋巴细胞增殖性疾病及引起高热的各类疾病。

xiaofeng

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