宫颈AGC【中美加病理学交流群病例11】

小王

赵澄泉UPMC
58岁妇女绝经，常规宫颈细胞学检查，同时HC2HPV检查阳性。2年前细胞学检查正常。





赵澄泉UPMC
整个全片都正常，只有这2小团细胞似与其它不同，问题： 1你的判读？能有解释最好，2临床应如何处理？

李青-上海
AGC，子宫内膜病变可能大。58岁，有绝经后阴道出血吗？建议B超查内膜情况，并阴道镜+分段诊刮

张浩 上海红房子
恶性上皮性肿瘤，鳞癌或腺鳞癌可能，建议进一步检查宫颈及颈管情况。这是我的第一感觉，需要查看更多视野以证实……图1感觉像高级别累腺的成团细胞，图2如是腺，应该是AIS，但结合图一情况，不敢完全排除鳞的可能。背景中隐约有肿瘤素质，需待印证。另图2中单个蝌蚪样细胞提示鳞癌可能性更大一点

张浩 上海红房子
刮颈管是必须的了

赵澄泉UPMC
@Qingqing（李青，上海） 欢迎李青医生，你的答案不科学。我己告诉你常规检查，你给一大堆建议，你的判读是什么？为什么要B超？为什么要诊刮？病理医生不要随便在你的报告上建议如你不知为何。因你是朋友，是博士，是工作多年医生，所以就不客气了

赵澄泉UPMC
@Qingqing（李青，上海） 对不起，漏看了你AGC判读，我的错

赵澄泉UPMC
@张浩 上海红房子 对要临床处理

李青-上海
赵老师批评得对，我再仔细看看啊，看判读哪种最合适

赵澄泉UPMC
我是说B超。
@Qingqing（李青，上海） 我没注意你已己说了AGC判读了, sorry again.

河池中医医院刘一萍
AGC。建议阴道镜，分段诊刮。

郑宝文（广州金域）
AGC，宫颈管来源，阴道镜及宫颈管诊刮。HR-HPV阳性。

丘月娥
个人比较倾向于hsil累及腺体。图一是鳞的病变，能看到病变细胞的长轴垂直于细胞团，有一个单独的裸核细胞。图二是腺的病变。建议阴道镜并活检

许跃镇江四院病理科
支持AGC，子宫内膜来源可能性大。

赵昀 北大人民妇科
AGC 建议阴道镜＋颈管搔刮，同时彩超评价子宫内膜情况。

李青-上海
我又看了一下，发现部分上皮确有鳞的分化，加上高危hpv阳性，宫颈病变可能更大，尽管细胞和细胞团都比较小。如果实际工作中遇见，发报告前我会联系临床医生或病人，再问临床情况。58岁，无论如何子宫内膜病变不能除外

毛瑛玉 福建福安
ASC -H并AGC-NOS。

石丽华德惠市医院
ASC -H并AGC-NOS。@毛瑛玉 福建福安 支持

吴美仙 云南禄丰县人民医院病理科
考虑HSIL，合并AGC-NOS

张存仙
图中异常的细胞呈柱状，核大羽状，属于不典型腺体细胞（AGC), 倾向于宫颈来源。图中鳞状细胞核圆核膜规则，染色质均匀，应该是萎缩变化/鳞化生

景晓峰-中车永济电机医院病理科
第一张图，这一团复层细胞的核比周围的细胞核大、深染，核形为柱状，染色质细致，隐约有核仁，核膜不厚，光滑。与周围的中层细胞核比，稍大。核与核之间有重叠。胞浆嗜碱。核质比大，背景有坏死的细胞，至于是不是肿瘤性素质不能肯定。 第二张图，明显的腺样排列，伸出两个细胞，并排排列，这一团明显感觉比上幅图，细胞的细节更清楚一些，其它雷同不赘述。 综合看，怀疑腺上皮有问题，给出AGC-NOS，AIS，腺癌哪个更合适呢？保守点，给AGC-NOS，进一步AGC，倾向于肿瘤。 建议：1进行阴道镜检查，并做醋酸白或/和碘实验。2分段诊刮。3超声检查。

景晓峰-中车永济电机医院病理科
应该把损伤小的，超声放第一位。

杨旭
说说我的看法。第一，58岁，hp为阳性，无论形态学如何，都应该做进一步的检查。第二，从形态学上讲，第一张图片主要显示细胞核不规则而且深染，我要看看背景是不是有明显的tubal metaplasia。如果有，我会放过这些细胞。第二图片，细胞团呈三维体。胞核大，有些细胞有明显的核仁。因此，鳞状细胞异常的可能性较小。主要考虑腺细胞异常。AGC，NOS。

杨旭
说明一下，我非常同意赵老师的提醒。我们在这儿讨论，只是提供一些思路，不可以用来当诊断。细胞学尤其如此，因为我们只能看到局部。另外，病理医生是否把建议写在报告上的问题，应该视情况而定。有些临床医生不希望把建议写在报告上，因为如果因其他考虑，他没有按建议去做，出了事，你的报告就有可能成为他被告的证据。我们这儿一般都会和临床医生口头交流。

喻明芙
@杨旭 反过来，你建议了，临床没做，出了问题，会不会怪病理医生？我们有些写，有些不写，也打电话或口头交流，这个也是写在报告上的。Case discussed with Dr. xxx on nov 13, 2016 at 10:45 am by phone.

喻明芙
如果写， 都有...if clinically indicated 这一类的尾巴

张存仙
@杨旭 @喻明芙/病理/康州 同意，根据情况，有的时候建议进一步检查，而且根据情况，很多时候会写...if clinically indicated，有的时候, 比如HSIL或AGC等诊断，病理医生不在报告中建议临床医生处理方法。根据病理诊断，这儿的医生知道如何处理，如果有问题，会给我们打电话的

喻明芙
@张存仙 Brown 是的，宫颈处理是有指南的，不需要沟通，给诊断就行了，除非有例外

杨旭
@喻明芙/病理/康州 对。凡是跟临床医师交流过的病例，我们都写Case discussed with Dr. xxx on nov 13, 2016 at 10:45 am by phone.

廖新波
图1图2: 这2小团细胞都有柱状细胞，reactive。

王超-上海红房子医院病理科
AGC-FN

张存仙
@喻明芙/病理/康州 是啊，除非有特殊情况，这个也适合其它器官诊断，比如活检诊断为肺癌，我们并不需要建议手术，因为病人也可能已有转移癌或者是有不适应手术的指针，临床医生应该知道如何处理。大多数情况下，如果建议临床进一步检查，是因为我们的诊断不够明确，比如说，在仅仅有少量的非典型性细胞，不能做出明确诊断的时候，根据情况，我们会建议进一步检查。否则，大多数情况下，病理出报告不需要建议临床处理方法。这些不知道是否和国内有区别？

张学东
这个值得国内借鉴

景晓峰-中车永济电机医院病理科
一般不需要“建议”。建议多了会画蛇添足，影响临床大夫处理的空间。当所有的信息用在处理病理诊断，感觉仍需要进一步检查才能明确时，才建议如何如何。 病理大夫也是大夫，有建议或提醒的权力，否则有误诊的风险。 基层人员说的对否？

景晓峰-中车永济电机医院病理科
以前，我们临床大夫取宫颈活检时就369和12点。我们TCT是阳性片子，结果活检下来是炎症。后来就建议她们做：醋酸白/卢戈氏碘实验并取颜色有变化的地方，结果符合率就高了。虽然规范是这样要求的，有的大夫一忙，不做上述实验，就369和12点，活检结果与TCT不符，不建议也不行，建议多了也不行。

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
@廖新波(JMC-NY) 同意廖老师的意见，个人倾向于反应性的改变；第一图鳞化或移行上皮化生；第二图类似裸核样腺细胞团（尤其乳癌之后三苯氧胺治疗后容易见到）。就最后一图来说三D结构+细胞圆和拥挤 ；如果确实不放心最多放AGC；至于背景，对老年人萎缩是很常见的。不管什么时候发阳性的时候要想到阴性的鉴别情况，发阴性的时候是否漏掉阳性。但是必要的临床病史和信息很重要。如果赵老师提供这个病例说得不是HPV阳性；而是阴性的话，您给出的诊断是否不同呢？

廖新波
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 : 谢谢你。就这2个细胞团的形态学来看，我感觉没有异型性变化，即使有HPV阳性，也只是反应性改变。

杨旭
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 问题很好。很多研究表明HPV结果的确影响细胞形态学诊断。但其结果是更多细胞学漏掉的HlSL被发现。最近AJCP最篇文章，有机会上传到群里。

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
@杨旭 谢谢杨老师，现在国内很多医院都是HPV和细胞学都做的，我们当然可以参考HRHPV的结果给病人一个合适的细胞学结果；但是我们看细胞学还是要有独立的形态判读，不能过分依赖HPV检测结果。

杨旭
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 是的，什么都不能过分依赖。但影响不等于依赖。比如说如果我确认是HlSL，我不会因HPV而改变我的诊断。但60岁以上病人，从来没有异常发现，此次细胞有轻微异常，考虑ASCUS。这种情况下，如果我知道HPV阴性，我可能选择NlLM。前些时间我做了十年回顾研究，这样的病例几乎没有组织学证实的HlSL。

杨旭
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 几年前我还在笑话同事诊断受HPV影响。不奇怪，去年美国细胞学年会对HPV是否应该影响细胞学诊断的问题争论不休。记得赵教授还站起来提了问题，但我忘他是支持还是反对。

景晓峰-中车永济电机医院病理科
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 @杨旭 二位老师你们好，如果说细胞学判断HSIL不受HRHPV影响，但是组织学判断SIL是受HPV影响，我自己是这样做的。如果有低危HPV，组织学是HSIL(相当与CIN2)，我发：LSIL；如果高危HPV，组织学是HSIL(CIN3)我发HSIL(CIN2)。我不这样发，会诊回来别人这么发。也就是通常的降一级处理。 刚开始我认为一个是组织学判断标准，一个是病因，似乎更应该以组织学判断为主。后来碰壁两次，往回收缩了。 问题：组织判断标准应受病因影响吗？我的答案是：是。 一个人从感染HRHPV→到细胞学改变→到组织学改变是多因素影响，比如种类，感染量，免疫状态，局部环境等。感染了不一定马上有细胞改变，有散在的改变，不符合组织学诊断HSIL的标准。推理下来→细胞学可以不受影响，但是如果细胞核符合诊断HSIL，这时HRHPV就是重要依据。组织学必然是出现了细胞和结构异型性，是肿瘤，应该考虑病因学的因素。 我没事时这么思考，不对的地方请雅正。

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
@景晓峰-中车永济电机医院病理科 首先我跟杨老师说的不是不受影响，多少都有有点影响，凡事不要过度依赖。至于您说的组织学都是HSIL（CIN2或CIN3）了因为高危HPV阴性而降级处理；这个值得商榷，我反正不会这样做。前些年有学者认为或者讲学直接说宫颈癌（尤其鳞癌）几乎接近100％跟高危HPV相关；而最近的数据都有接近10%左右的宫颈癌检测高危HPV是阴性（基因组学），这就是证明宫颈癌大多与HPV感染相关，但是不是100%相关。其实宫颈癌的发病机制没有弄清楚。好像我们弄清楚了Hpv跟宫颈癌的关系，其实远远不够。我们不能因为别的老师会诊这样叫跟我们不一样我们要弄清楚我们没有真的掌握标准，还是会诊的老师个人主观性太强。我们一起讨论学习；谢谢！

毛瑛玉 福建福安
关于“影响”，认同杨老师。

彭振武
爬了下楼，我感觉HPV影响更大的是妇产科医生，细胞学，组织学以镜下为主，影响换成参考就可以了。

尹利军
@彭振武(广州安必平公司) 其实HPV也影响不了临床医生，真正能影响病理医生的还是组织学诊断，组织学还是临床最认可的金标准。这就是他们经常问病理“是不是癌？是不是肿瘤？你就告诉我这个就行了”的原因

尹利军
国内目前的诊疗指南或标准也越来越多越来越规范。我们的报告或判读意见只要是指南或标准内的用语，临床就知道他们该怎么做怎么处理。

彭振武
很多临床医生对HPV不了解，我在医院跟她们交流的时候，发现她们这一块真的很欠缺。病理医生对于宫颈病变的认识，这些年的交流学习，比临床还是强很多。我是觉得只要病理医生和临床多沟通，这些问题就迎刃而解了。现在的情况是病理医生不清楚临床，而又要发处理建议。临床医生看不懂各种报告所要表达的意思，处理也大多个随机己见

彭振武
多少临床医生见到HPV阳性的结果就给病人用药的，国内少吗？间隔一个月就复查HPV结果的，也比比皆是。

毛瑛玉 福建福安
参考一般用于防漏诊(看漏了细胞或眼力不好)。病理主任、好科主任有责任让诊疗规范落实。

尹利军
国内医疗过程中的利益驱使，这个话题比较敏感也不适合在这里说。诊疗规范的推行，知道怎么做和行动上怎么做很多时候是不一致的。无论是临床医生还是病理医生还是商家。

景晓峰-中车永济电机医院病理科
谢谢@掌心@汪俊老师的指导。 实际工作中，检查HPV和细胞核的倍体分析是“预警”，细胞学是“报警”，报告有情况啦。活检是确认，是，还是不是。
赵澄泉UPMC
爬高楼拜读了国内国外许多大夫的讨论，受益和学习了。简述我个人观点，知道HPV结果影响细胞学判读，现在是非常热门话题。去年及今年的ASC年会上有许多摘要，也已有几个发表的论文。因为这几年在美国共同检查妇女增加，不同实验室不同，大约占所有HPV检查的3分之一，而中国许多地方也对妇女共同检查。HPV的结果不会影响病理医生对LSiL或HSiL的判读，因它们有明确的判诊指征。最大影响是不典型细胞。非常同意南卡杨教授对于ASCUS观点，我个人在临床上也是如此，大多数病理医生都会有这倾向，ASCUS判读阈值各实验室都不相同。病理医生在判断的时候会考虑病人年令，以前细胞学HPV或宫颈组织学病史，现在的Hpv结果，利如你再纠结到底叫还是不叫ASCUS，那么如知HPV阳性就叫了，如阴性就发反应性，个人感觉这不叫bias, 而是根据已知的资料，分析判读。主要是ASCUS病例很难统一，观点常不同。国内实验室似乎对ASCUs控制太严，总是说应<5％，这早过时了，感觉美大多实验室ASCUS率在3一10％，我们大约10％，与许多朋友私聊，10％的报告率很常见。这次见摘要有的实验室达15％。ASCUs率会影响筛查敏感性和特异性。30岁以上妇女可以双查，那么对那么不双查，我们降低一下ASCUS门坎，让妇女因为ASCUS而反馈做HPV检查也没什么。

陈辉长沙市第一医院
我也觉得是很难把握ascus。科里的小医生发现HPV阳的，细胞核有增大都打ascus。我总觉得不妥。还应该好好学习。

吴美仙
我支持赵老师的观点。尤其对于我们这些边远地方的老百姓来说，ascus比率高一点才有可能督促她们来检查，否则筛查真的很难开展。

赵澄泉UPMC
关于报告中是否是应该用建议，上许多囯外老师己很好的介绍了自己观点。感觉国内朋友对建议用的太多，包括治疗，大多没必要，有时为保护自己提些建议是可以的，如肿细针，由于量少发见不典型细胞，报告建议如需要可重新穿刺等。宫颈细胞学有人写建议多，有人少，我一般不写，确定的SIL,或癌，ASCUS伴HPV结果等临床应知道做阴道镜，为啥需病理医生提醒？但有些病例怀疑是癌，但细胞证据不足，这时不但建议，一般会打电话告知临床医生。但是有一条，你要写建议，就一定是真懂这处理方案，不要乱写，常见国内一些朋友报告细胞学LSIL HSIL, 组织学CIN1, Cin2/3，疣，常加上建议HPV检查或HPV分型，为啥呀？宫颈细胞学无论什么结果，也轮不到我们病理医生建议什么B超，这完全是一临床问题。太远了。

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
宫颈细胞学我重来都不加建议，除非细胞量太少的标本建议重新取材送检。宫颈活检除非发初步报告需要加做IHC协助诊断；因为国内我们大家都会遇到收费问题；一般我也不建议临床怎么处理，他们有自己的处理原则；有时说多了反而惹更多麻烦。

赵澄泉UPMC
关于我上传的赵病例5，同意大多数意见这2小团细胞主要是腺尤其第二个非常明显柱形细胞。如叫AGC一FN有点过了，因只2小团细胞，异型性也不是特别明显。如叫反应性，随访结果也可䏻显示你对了，但也可䏻你错了，70一80％AGC有完全阴性随访结果，但也有近10％的可能有CIN2及以上宫颈宫腔内膜病变，如你报阴性，那么就是说你100％肯定病人没问题，你敢吗？这是临床，不是考完试。所以例报AGC，关于宫颈或宫腔内膜，无需纠结，你不定，勿需写，因处理原则相同。我们原始报告，AGC，endocervical.
赵澄泉UPMC
我将完成我最后那个58岁宫颈腺细胞异常病的。leep/cone biopsy was negative. Two weeks late, the patient had total hysterectomy，内宫颈病变如下图

赵澄泉UPMC





赵澄泉UPMC
最后诊断：浸润性子宫颈腺癌，侵润25％宫颈间质，0.35 of 1.4 cm thick cervical stroma, 水平spread 0.55 cm. Also AIS present. No lymphovascular invasion noted. Surgical margins negative for carcinoma.

赵澄泉UPMC
FIGO grade lA2

赵澄泉UPMC
这个病例重点想说明2个问题。1 AGC , 仅仅2个小异形腺细胞团，因为正确筛查，病人得以治疗，很可能病人就Cured.如果病理医生漏报，几年后病人就很䏻有晚期病变，失去了治愈机会。虽然70一80％AGC随访是阴性，所以大多机会你叫反应腺细胞，你会是对的，但是碰到这种病例呢，病人可法律告你失职。不要觉得做英雄，试图准确。你可统计一下，如你发的AGC随访AIS或腺癌达30一40％，你可䏻觉得你历害，准确，但是很可䏻有些病人腺病变(宫颈或宫内膜）你放掉了。据几个国内大实验室统计资料，我们病理医生判读AGC的比例太低了，10倍低于国外实验室资料，希望大家注意腺病变细胞学的学习和工作中的应用。2 宫颈活检或锥切也有可能漏取病变，尤其是腺病变。

阳光56

考虑AGC

xiaofeng

感谢分享整理

看了又看

学习。:)

高少平

感谢分享，腺病变就是不好学。