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宫颈腺样囊性癌病例【中美加病理学交流群病例19】

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发表于 2016-11-30 16:42:23 | 显示全部楼层 |阅读模式
病例信息
性别:年龄:50
临床诊断:
一般病史:
标本名称:
大体所见:
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本帖最后由 小王 于 2016-12-1 15:01 编辑

郑宝文
有一病例,请老师们讨论,女,50岁,发现宫颈新生物,其余临床信息不详,宫颈液基细胞学检查,谢谢!

昌乐人民 滕祖栋
低分化鳞癌

徐海苗
AGC-N,滴虫性阴道炎

殷金明,莆田
支持腺分化

春天郝
高级别/AGC倾向肿瘤,不排除癌,建议活检

王超
宫颈腺癌

嘉峪关404 孙煜昀
鳞癌

张静
AGC,倾向肿瘤。

掌心@汪俊@香港大学深圳医院

12.jpg

徐海苗
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 嗯嗯……这图有鳞可能

聊城二院左淑英
鳞癌有可能累腺

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
尤其最左下和右上大的那个大的,是不是多核毛玻璃样核,是不是合并有HSV?

孙涛
AGC

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
@昌乐人民 滕祖栋 我同意鳞癌合并有@徐海苗(浙江省肿瘤医院) 徐老师的滴虫。

张浩
@郑宝文(广州金域) 倾向腺癌

掌心@汪俊@香港大学深圳医院

13.jpg

@张浩 上海红房子 张老师这个像不,我也不能确认;需要郑主任镜下确认。

张浩
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 掌心老师,我不敢当老师二字啊我手机看的,无法分辨是否滴虫,或是肿瘤坏死产物

王超
像有滴虫,但像素太低,没法确认。

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
@张浩 上海红房子 背景像感染性加上可疑的,这个其实在这个病例不重要,主要郑主任主要考我们关于腺鳞的鉴别问题。

张浩
我还是倾向宫颈腺癌可能性大

春天郝
我觉得腺和鳞都有问题,特别腺体一团真不排除癌的可能或是考虑腺癌,成分不是很多,不敢直接定

13.jpg

春天郝
这是鳞的病变,边上单一的细胞,有认为是滴虫?是不是这张图,我觉的不典型不是,个人意见

昌乐人民 滕祖栋
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 赞成

彭振武
图片看不清楚核的细节,跟制片关系比较明显,会带来大的争议。排列方式比较乱,根据病史,猜一个鳞癌。如果是让我发报告,可能只会报到ASC-H.活检不漏诊就行了

陈辉长沙市第一医院
@张浩 上海红房子 鳞癌

项阳
@郑宝文(广州金域) 成团结构倾向腺来源

郑宝文
重新拍了一些图片,再上传一些图片,谢谢!

14.jpg

15.jpg

16.jpg

17.jpg

18.jpg

19.jpg

20.jpg

彭振武
@郑宝文(广州金域) 这就有些像腺的来源了,大核仁,细腻染色质,胞浆内空泡。重新考虑为agc-fn.倾向颈管来源

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
@郑宝文(广州金域) 从新拍图更清楚了,不是常见的腺和鳞的分化的癌,恶性肿瘤,首选恶黑,鉴别低分化癌

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
@郑宝文(广州金域) 这个形态还让我想起一种比较少见的Glassy cell carcinoma(毛玻璃细胞癌)是一种少见的腺鳞癌,同时具有腺鳞分化(Mucin和CEA阳性);后来补发的第五图明显毛玻璃样核+凸出的大核仁。综合两次意见判读为恶性肿瘤,毛玻璃样癌,恶黑和其他低分化癌鉴别;请郑主任指点。

春天郝
后面几张补图,1首先倾向腺癌,在考虑腺鳞癌,低分化癌,不排除内膜卵巢等其它来源的恶性肿瘤

徐海苗
这个形态(新照片)无论如何还是要排除单纯疱疹病毒感染可能,但视乎没有合胞体细胞,所以还是觉得AGC-N

梁小曼
哈,海苗的话说到我心里去了,先考虑Hsv!能排除吗

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
@徐海苗(浙江省肿瘤医院) 好支持徐老师,先考虑HSV,第一次我就要考虑合并HSV;手机看图确实是容易出错;如果镜下看一下就搞定。排除HSV再考虑恶性肿瘤(毛玻璃样癌,恶黑和其他低分化癌鉴别)。再不改了;我感觉我像一个变色虫

赵澄泉
郑医生的病例非常有意思,非常好的学习病例,因我知此病例,所以不能剧透。虽然细胞学判读没必要或很难具体,保证病人活捡为目的。这一例大家猜猜,如果谁是第一个根据细胞学图猜对了最后组织学诊断,并且有合理分析,奖一本细胞学书。

丘月娥
癌肉瘤是可以有腺癌鳞癌的成份啊

嘉峪关404孙煜昀
宫内膜子宫内膜样腺癌累及宫颈管。

赣医病理刘四君
是不是转移的?

张继平、
透明细胞癌?

殷金明
腺癌合并cin3,坚持到底

张浩
子宫内膜样腺癌伴鳞化

孙涛
看到大红核仁,恶黑

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
@赵澄泉UPMC 赵老师提示点线索,比如说良恶性吧

嘉峪关404孙煜昀
必须腺癌,子宫内膜可能大,不可能是良,鳞也不可能

21.jpg

烟台业达张锁连
我也考虑恶黑

赵澄泉
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 No clue

李国霞,上海闵行
不会是有什么病史吧,你们都在讲 恶性的。细胞核染色质淡,核里面的你也可以看成是核内包涵体,良性病毒感染之类的不可以这样吗?恶黑会这么粘附成团吗?我的经验有限,不敢首先考虑腺癌、恶黑、浆液性癌等。

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
@郑宝文(广州金域) 郑老师您能把图片发原图不,这些图片放大之后高倍就失真了;我需要看清染色质结构和核仁?到底是核仁还是嗜酸性包涵体。其实我一直在HSV感染和恶性斗争中;求高倍清晰图片

嘉峪关404孙煜昀
我说的是子宫内膜癌之中的内膜样腺癌,要分级就3级,我没有猜别的内膜癌,这团细胞没有别的考虑,原发子宫内膜的:子宫内膜样腺癌。其余没有可能,

22.jpg

张继平
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 核异型明显,抱团,感染不好解释吧

张浩
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 掌心老师,HSV感染表现出的多是多核,单个大核少见啊

尹利军
三维立体结构,似有乳头状结构,有分泌空泡,50岁。可以判读腺癌了。具体的猜一个:粘液性腺癌。

掌心@汪俊@香港大学深圳医院 
@尹利军~卡尤迪 你还不如猜透明细胞癌和浆液性癌更靠谱

尹利军
三维立体结构,似有乳头状结构,有分泌空泡,50岁。可以判读腺癌了。具体的猜几个:粘液性腺癌、浆液性乳头状癌、浆液粘液性癌。以上不除外转移滴!

张继平
@郑宝文(广州金域) 这个患者不知有没有手术史?

杨旭
@郑宝文(广州金域) 能上一张正常细胞的照片吗?我想看一下细胞核毛玻璃样改变是真的,还是artifact。从细胞形态和结构来看,恶性让可能性大。

李建民
细胞核有种均质的感觉,大核仁。透明细胞癌。

掌心@汪俊@香港大学深圳医院 
整个片子时间较长,褪色;所谓毛玻璃样可能是人工假象啊外加像素较低不经放大;看不清楚细节。

张景丽 成都三六三医院
三维结构,核仁,似两群细胞,坏死,分泌空泡,首选腺鳞癌,再猜个粘液腺癌

殷金明
腺癌伴cin3,我不改了,想不出了

张浩
@掌心@汪俊@香港大学深圳医院 1子宫内膜样腺癌伴鳞化,2子宫浆液性腺癌,3宫颈腺癌累及下段内膜,4,胃肠道转移腺癌(此项经毛老师提醒,已超出规则,仅供学习用)

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
我自己决定也猜一下三个答案:1透明细胞癌,2.浆液性癌;3.大细胞神经内分泌癌;交给赵老师的答案

李青,上海
参合一把。我看了下。重度异型细胞团,肿瘤素质不确定,1.腺的病变是明确有,至少原位;2.有几张图有两种细胞,好像有凋亡小体,我不确定一定是鳞状分化,所以猜测腺鳞癌,或者是恶中混?病史提示“新生物”,不知道具体部位及生长方式??

李青,上海

23.jpg

这张右上角有个病理性核分裂

赵澄泉
@Qingqing(李青,上海) 分析有道理,但腺鳞癌在宫颈少见吗?

李青,上海
什么都像又什么都不像,多种分化方式,还有种可能就是恶黑。但没看到大核仁

24.jpg

殷金明
@Qingqing(李青,上海) 核好大

李青,上海
这张仔细看还真有大核仁及双向分化,恶黑

春天郝
我也猜一下三个答案:1腺癌首先倾向透明细胞癌或浆浆液癌及内膜样癌,2.腺癌伴神经内分泌癌分化,3,腺鳞癌,但不除外内膜卵巢累及和其它部位转移的恶性肿瘤 。完毕交给赵老师的答案

赵亚娟
移行细胞癌

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
@Qingqing(李青,上海) 少见双向分化的话,我要猜就:恶黑,恶中混,和滑肉都是,如果可以加第四个就PEcoma,如果是我的病例我肯定有办法搞出来是啥;细胞学可能发到恶性肿瘤就够了;即使后面发一个倾向性意见错了也没有关系;交给病理了。

樊芮琴
来的晚了亏大了,大家猜了这么多啊,我就是现在猜对你们说过的,也只能巴巴的看着赵老师把书给别人了。那就尽量猜你们没有猜过的。即是让猜三个,我就感染、原发、转移各来一个:
1、CMV :感染背景,感染的细胞核增大,核内大的嗜碱性包涵体。
2、鳞癌+宫颈原发透明细胞腺癌:有两种结构的细胞团,单个、片状的似鳞癌成分;三维立体结构细胞团,有乳头状结构,核增大,核仁大而突出,细胞团周边有失粘附的靴钉样细胞,似腺癌成分。
3、转移性透明细胞腺癌,可能卵巢或子宫内膜来源 宫颈有新生物,其它同上(2)。
4、A-S细胞 呵呵,年龄偏大了,需要病史及HCG值支持。
黄粱一梦,坐等书来。

李国霞
宫颈原发癌里没被提到的已经不多了 , 剩下 神经内分泌肿瘤、腺样基底细胞癌和腺样囊性癌。不会是这三者之一吧?

毛瑛玉
再猜一个:中肾管癌

掌心@汪俊@香港大学深圳医院
不能猜了,其实我还是应该坚持昨天的诊断毛玻璃细胞癌,鉴别透明细胞癌,恶黑加一个大细胞神经内分泌癌。越猜越离谱了。这个病是一个高级别的恶性肿瘤,不是低级别的;核那么大,核仁那么突出和毛玻璃样,外加核周围有空泡样胞浆。

殷金明
那到底是一种种肿瘤还是混合肿瘤呢

彭振武
临床如果见到赘生物或者明显肿块,第一选择就是直接活检,此时细胞学检查的意义大大降低。@殷金明,莆田 

李耀功
细胞簇成团, Acinar样, 核异性, 色深, 杂乱, 拥挤, 边缘成羽毛状, 核仁或有空泡状, 或有 molding, 第一印象是腺特征。但浆esoniphilic, 又夹带鳞特征。细胞学诊断AGC。进一步鉴别1. 腺鳞癌2. 非典型carcinoid. 3. 恶黑4. IUD? 5. 转移性?另有细胞内坏死

李国霞
赵老师说了,靠细胞学诊断不出来的,所以 猜吧,离谱点 更可能是对的

樊芮琴
难道是间叶性肿瘤?腺泡状软组织肉瘤、PENT、子宫内膜间质肉瘤。病史有提:发现宫颈新生物。宫颈息肉状生长的有葡萄状肉瘤、恶性外周神经膜瘤,有门吗?

刘栋
腺肉瘤,腺纤维瘤?

郑宝文

25.jpg

26.jpg

27.jpg

28.jpg

29.jpg

30.jpg

31.jpg

郑宝文
本病例组织学是通过金域一UPMC远程病理会诊由赵澄泉教授会诊过。组织学诊断为腺样囊性癌伴局部实性生长,有三种结构存在,实性巢状,筛孔状,腺样,腺上皮呈园柱状,腺腔内有分泌物。组织学HE 图片及重要免疫见图。 本例细胞学我试着稍加总结,异形细胞以小团状,片状排列为主,部分有腺样排列,细胞核偏位,细胞学诊断为AGC倾向肿瘤,建议活检即可,如果注意到病史,50岁女性宫颈有新生物,结合细胞学表现,大胆一下向上走,诊断为AⅠS或者腺癌也不是不可以,但保守一些可能更现实一些。细胞学不能对病变再进行进一步的分类,到此就达到了细胞学的目的了。再结合最后的组织学结果来回顾分析一下这例细胞学的表现,细胞排列及核的特点呈腺样,有一团细胞中间有裂隙样内有红染物,符合本病例筛状及腺样的表现,部分细胞浆比较厚实,排列也有些乱,个别细胞像异常的鳞状细胞,和本病的巢状部分有相似,尤其是有腺和鳞特点也和本病的基本特点及病变的特殊性相符合。腺样囊性癌(ACC)和腺样基底细胞癌(ABC)有比较相同的特点,也都先前可以有鳞状上皮内病变,随后浸润转化为基底样细胞增生,并伴有不同程度的柱状细胞分化。

郑宝文
本例通过金域和UPMC的数学字病理远程会诊平台由赵老师给出了诊断,金域_美国UPMC数字病理远程会诊平台建立五年多来,有数千例国内各个医疗机构疑难病例通过这个平台得到了解决,赵老师还有一篇重要的这方面的论文在信息病理学杂志上发表。

赵澄泉
实际上如果大家思路正确还是可以猜到的。细胞学许多人都考虑有腺和鳞的一些特点,我提示是一少见肿瘤。腺鳞不属少见,可占宫颈癌的5一10%,可以除外。那么你细数一下宫颈肿瘤中有腺和鳞特点的没几个,猜3个应可䏻猜到

王军臣
宫颈腺样囊性癌的发生人群主要是老年人;
癌组织由基底样高核/浆比的相对小的细胞构成,排列成不对称的小腺样、筛状或实性巢索。
腺腔内含圆形或卵圆形均质的嗜酸性物质。需区分角化与坏死。
可见脉管和神经受累。
IHC标记,CAM5.2和MNF116阳性,actin和S-100显示癌巢靠边有少量肌上皮。
赵澄泉

32.jpg

33.jpg

34.jpg

赵澄泉
这是Kurman Blaustein's 书上关于宫颈ACC描述,比WHO书上描写的好很多,读一下,对此病应有了解。实际上如果大家思路正确还是可以猜到的。细胞学许多人都考虑有腺和鳞的一些特点,我提示是一少见肿瘤。腺鳞不属少见,可占宫颈癌的5一10%,可以除外。那么你细数一下宫颈肿瘤中有腺和鳞特点的没几个,猜3个应可䏻猜到

童国遐
宫颈细胞学主要用于筛选. 前面的病例, 能认识到是腺类疾病, 怀疑或恶性就已经很好了.

王军臣
宫颈腺样囊性癌的发生人群主要是老年人;
癌组织由基底样高核/浆比的相对小的细胞构成,排列成不对称的小腺样、筛状或实性巢索。
腺腔内含圆形或卵圆形均质的嗜酸性物质。需区分角化与坏死。
可见脉管和神经受累。
IHC标记,CAM5.2和MNF116阳性,actin和S-100显示癌巢靠边有少量肌上皮。

张继平
@赵澄泉UPMC 谢谢赵老师!关于腺样囊性癌这例,我还有问题想请教,1,在涎腺腺样囊性癌穿刺细胞,可见红染球状物,可见两种细胞成分,宫颈的没见过此病,此例不明显红染物,请教赵老师诊断思路。2,涎腺、乳腺、汗腺腺样囊性癌来源于原发部位的两种上皮,腺上皮和肌上皮,宫颈没有此类上皮,肿瘤的起源是干细胞吗?本例是原发?还是转移?呵呵,请赐教,谢谢赵老师!

廖新波
@张继平-广州金域(天山望月) : 时尚的说法是肿瘤的起源是干细胞,但还是有部分人认为是细胞突变。

赵澄泉

35.jpg

36.jpg

赵澄泉
@张继平-广州金域(天山望月) 书上有介绍,宫颈肿物如其它ACC,为什么考虑转移呢?宫颈ACC也有基底样细胞,如此例P63阳性。

谭云山上海复旦中山医院病理
@赵澄泉UPMC 赵老师,早上好。上述病例我和@张继平-广州金域(天山望月) 有同样感觉,其病理形态与涎腺源性腺样囊性癌存在差距,1基底细胞结构较明显,2腺腔内物不均匀,3有区域像腺鳞癌区。但看了您上述文献,只能说宫颈与涎腺的ACC有差异。肿瘤应该是原发。

赵澄泉
@张继平-广州金域(天山望月) 你可能没读所有谈话,我没见细胞学,此例没人䏻仅根据细胞学诊断ACC
@张继平-广州金域(天山望月) 上海王军臣主任和刚谭主任上已有介绍。ACC可发生在很多部位。给继平个任务,查查书,文献关于各主要器官ACC形态学,IHC, 和发生学有何异同,然后为大家分享一下。谢谢

邢德印
现在说一下宫颈腺样囊性癌的病例;有点在赵老师和各位老师面前班门弄斧。ACC非常少见. 在宫颈纯ACC更是非常非常罕见. 宫颈有一些小分泌腺有腺细胞和肌细胞,可以发生ACC,和其他部位一样. 但是90%以上的cervical ACC都不是纯的,而是与ABC混合或者与鳞癌混合或者三者混合. 在这种情况下,癌起源于reserve cells,是HPV 感染引起的, 主要是hpv16。而外阴的ACC几乎没有hpv引起的,几乎都是纯的. 鉴于此,我做fellow时与导师之一biggy Ronnett一起总结了一下,我们建议把宫颈和外阴的ACC分为两类,hpv相关和hpv非相关



















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