宫颈癌筛查中的几个普遍问题及解答

阳光56

多年以来，宫颈细胞学筛查已经成为女性日常体检的代名词。虽然这一筛查大大降低了宫颈癌的发病率，但目前的指南却并不支持频繁筛查。有鉴于此，North Carolina Medical Journal杂志邀请妇科肿瘤学专家Perkins、Skinner教授对目前的宫颈癌筛查方案进行了评述。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。

宫颈癌曾位居美国女性死因第一位。随着宫颈刮片检查的出现及宫颈癌筛查的广泛应用，宫颈癌相关死亡率已经显著下降。随着对宫颈癌演进过程的了解及筛查方案的进步，目前需要有新的筛查指南来确定宫颈癌最佳筛查方案，以预防侵袭性病变的同时、将过度筛查有可能导致的负面作用降至最低。

致癌性人乳头瘤病毒（HPV）持续感染，可导致癌前病变的发生、最终形成浸润性癌。尽管性活跃个体HPV感染的几率高，但仅有少数感染者会进展为持续性。早期的宫颈癌筛查方案是为检出并治疗那些宫颈细胞学高危的女性，目前通过精确检出持续性HPV感染者，筛查建议已经转变为着眼于发生浸润性病变风险最高的患者。2011年，美国癌症协会（ASC）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）更新了宫颈癌筛查共同指南，美国预防服务工作组（USPSTF）也于2012年对这方面内容做了更新。本文就是对相关更新做一概述，以助临床医师了解最新的宫颈癌筛查指南。

开始筛查的最佳年龄

不论女性初次性交年龄如何，均应自21岁起开始进行宫颈癌筛查。尽管宫颈细胞学检查在显著降低美国宫颈癌总体发病率方面功不可没，但15-19岁女性宫颈癌的发病率极低，约为每年每十万人0.15例，且过去的七八十年内没什么改变。青春期女性的HPV感染及癌前病变很可能为一过性，因此21岁以前女性进行筛查很可能会增加不必要的阴道镜检查、但却对宫颈癌预防没什么影响。此外，对这一年龄组的人群进行治疗可能会导致不必要的焦虑，且可能导致以后对筛查指南的依从性产生不利影响。尽管对21岁以下女性并不建议进行宫颈癌筛查，但作为医师还是应抓住每年体检的机会强调一下生殖系统健康及对未来健康有利的相关措施，如HPV疫苗、减少危险性行为、以后的筛查建议等。

女性宫颈癌筛查的频率

目前的宫颈癌筛查指南对21-29岁女性和30-65岁女性是区别对待的。21-24岁女性发生一过性HPV感染的几率较高，而30岁以上女性则持续性HPV感染及发生浸润性病变的几率较高。但要注意，任何年龄组、任何方法，都不建议每年进行筛查。

21-29岁女性应通过液基细胞学或传统刮片法每3年进行一次筛查。如果21岁之前进行了筛查的话，其结果可沿用至21-29岁期间。该年龄组并不建议进行联合高危HPV筛查。由于该年龄组一过性HPV感染的几率较高，因此常规进行HPV检测很可能导致不必要的阴道镜检查、活检或切除，从而对以后的生殖道健康及生育产生不良影响。

30-65岁女性则应每5年筛查一次，且应进行细胞学及高危HPV联合筛查。一项对多个研究进行的综述证实，联合HPV进行筛查可以增加宫颈上皮内瘤变（CIN）3级或宫颈癌的检出率，从而降低后期筛查中这类病变的检出率。欧洲多项研究证实，如联合筛查结果为阴性，则6年后CIN3或宫颈癌的检出率较低，仅为0.28%。加利福尼亚州北部Kaiser医疗机构进行的筛查中，也支持这一结果：联合筛查结果为阴性，5年后形成CIN3级或更高级别病变的风险仅为0.08%。当然，每3年单独进行一次细胞学筛查也是可以接受的。
另一项研究比较了宫颈细胞学筛查结果阴性后每1年、2年、3年进行筛查时发生宫颈癌的风险。作者认为每3年进行一次宫颈细胞学筛查也是可以接受的筛查方案，可以在获益与不利影响间达到恰当的平衡。尽管HPV疫苗接种率的增加有望降低持续性HPV感染的几率，但一定要强调疫苗接种不可影响目前的筛查计划。

停止筛查的最佳时间

最近10年内筛查结果正常的65岁及以上女性，就不必进行常规宫颈癌筛查了。10年的时间，也就是3次连续阴性细胞学结果、或连续两次联合筛查结果的时间。老年患者的宫颈移行带较窄，不易感染HPV，65岁以上女性高危HPV暴露后，仅有少数患者会发生持续性感染。其实，即使HPV持续性感染，发生宫颈癌也需要多年才可以，因此对这一人群进行筛查只会检出少量CIN2或以上病变，对宫颈癌的预防以及降低宫颈癌的死亡率效果有限。

对特殊人群筛查的建议

部分具有高危因素的女性发生CIN3或更高级别病变、甚至浸润性病变的风险较高。对于这类患者需另行制定合适的筛查方案。

此前曾因癌前病变进行治疗过的女性，应在治疗后6个月及1年时分别进行随访细胞学检查。如果治疗后两次细胞学检查结果正常，可以回归正常年龄组筛查方案。但这类患者即使筛查过程中年龄大于了65岁，也应连续筛查直至满20年。

进行过全子宫切除的女性只要此前未因CIN2或更高级别病变治疗过，就无需连续筛查了。即使该组女性有了新的性伴侣，也不必建议进行常规细胞学筛查或联合筛查，因为她们发生阴道上皮不典型增生及阴道癌的几率很低。以往20年内具有CIN2或更高级别病变病史、且已行全子宫切除的患者应继续按照指南要求进行筛查。

HPV阳性女性应在确诊后第一年内每6个月进行一次细胞学筛查，以后每年进行一次筛查。尚无切实的证据支持常规进行HPV联合筛查，但如果细胞学检查结果为意义不明的非典型鳞状上皮，则推荐进行高危型HPV检测。

结语

宫颈癌筛查仍是女性保健工作的重要组成部分。我们鼓励临床医师熟悉这些指南，并将其运用到日常实际工作中去。尽管宫颈细胞学筛查已经成为女性日常体检的代名词，但医生和患者也意识到没必要每年进行。实际上，我们建议医生利用好每年一次的体检机会，对患者进行当前筛查的教育普及，并告知过度筛查的缺点。还可以借机进行减少危险性行为、HPV疫苗、避孕知识、乳腺健康方面的教育工作。不论采取什么筛查方法，一定要告知其宫颈癌筛查的利弊以及对患者的影响。尽管宫颈细胞学筛查已经显著减少了宫颈癌患者的发病数以及死亡率，但还是要认识到过度筛查的潜在危害以及由此带来的费用问题。利用好现行指南，可以发挥好充分的筛查作用：检出癌前及可治愈的浸润性癌患者，同时减少可能对患者带来伤害及费用问题的不必要的阴道镜和/或切除手术。

译者的话

目前我国还缺乏大规模调查基础上的相关筛查指南，因此，学习其他国家的高质量指南是必需的。但，一方面我们要承认，国内还有很多女性没有进行过正规的宫颈癌筛查、即使进行了筛查的也未能按照指南要求连续筛查；另一方面我们也要意识到，由于商业的介入及经济因素等，筛查过于频繁、盲目联合HPV检测等问题也是存在的。希望本文能对我们的日常工作有一定指导意义！

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