肺神经内分泌肿瘤(pulmonary neuroendocrine tumors)是具有形态学、免疫组织化学、超微结构和分子病理等特征的一组肿瘤，包括类癌、不典型类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌4个肿瘤亚型和特发性弥散性神经内分泌细胞增生(一种癌前病变)，肺神经内分泌肿瘤占所有肺肿瘤的15%～20%。2015版WHO肺肿瘤分类除了将大细胞神经内分泌癌从原来的大细胞癌亚型归入神经内分泌肿瘤亚型以外，各类型的诊断标准与1999版、2004版的国际分类没有大的变化。与胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm)不尽相同，肺神经内分泌肿瘤在肿瘤命名原则、临床特征、生物学行为、诊断标准及临床分期、治疗等诸多方面有其独特之处。鉴于目前国内在肺神经内分泌肿瘤方面所面临的问题和诊治现状，为规范我国肺神经内分泌肿瘤病理诊断，2016年1月在北京召开了"中国肺神经内分泌肿瘤病理诊断专家共识研讨会"。与会专家以病理专家为主，协同临床治疗领域专家一起，结合最新版WHO肺癌分类，针对其中4种肿瘤类型，讨论肺神经内分泌肿瘤诊治原则及研究进展，包括目前国际分类中尚存在的问题以及临床应用困惑，本着求同存异的原则，共同撰写此共识以满足临床病理规范诊治需求。
一、命名
肺神经内分泌肿瘤首次被报道于1926年，由Barnard[[url=]1[/url]]描述为"纵隔燕麦样肉瘤"，实为肺"燕麦细胞癌"。1937年，Hamperl[[url=]2[/url]]发现所谓"支气管腺瘤"与已经报道的胃肠类癌相似，故此同样命名为"类癌"，并将此两类肿瘤列入1967年首版WHO肺癌分类中[[url=]3[/url]]。小细胞癌从最初的淋巴细胞样(燕麦细胞型)、多角型或梭型、其他型(包含非小细胞癌成分)3个亚型到1982年WHO版的燕麦细胞型、中间型、复合型[[url=]4[/url]]，直到1999版分类仅保留小细胞癌和复合型亚型，并延续至今。20世纪90年代逐步完善肺神经内分泌肿瘤种类名称，即：类癌(典型类癌、不典型类癌)、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌。
二、分类及特点
肺神经内分泌肿瘤的4个肿瘤类型中，小细胞癌(small cell lung carcinoma)与大细胞神经内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma)属于高级别肿瘤，典型类癌(typical carcinoid)与不典型类癌(atypical carcinoid)属于低-中级别肿瘤[[url=]5[/url],[url=]6[/url],[url=]7[/url]]。4种肿瘤类型的诊断和分类标准是在具有神经内分泌肿瘤形态前提下，结合肿瘤坏死及核分裂指数(核分裂象数/2 mm2)，并且经过免疫组织化学相关标志物辅助证实。需要注意的是根据显微镜目镜的不同型号，2 mm2可能对应着不同的高倍视野的数量。
1．典型类癌：
患者以女性为主，与吸烟无关，常发生于肺门部，少部分位于外周，大体边界清楚。镜下形态具有典型神经内分泌肿瘤特征，即血窦丰富的肿瘤组织排列成梁状、索状或缎带状、腺样或实性细胞巢，周围型常表现为梭形细胞形态；细胞大小通常一致，染色质均匀或稍粗糙，核仁小或不明显，个别情况下可出现核大、浓染的异型细胞。诊断依据主要是<2个核分裂象/2 mm2，没有坏死形成。
2．不典型类癌：
患者以女性为主，与吸烟史有轻度相关性，常位于外周，大体边界清楚。镜下形态与典型类癌相似，或异型性稍明显。诊断依据为(2～10)个核分裂象/2 mm2，或出现点状坏死，偶尔出现局灶片状坏死，不应出现大片弥漫坏死区域。当每2 mm2核分裂象数介于交界值2或10个时，需计数3个2 mm2的核分裂象数，取其平均值作为最终诊断依据。
3．小细胞癌：
患者与吸烟密切相关，常发生于中老年男性，以肺门部多见，大体边界不清，广泛浸润，灰白、质地细腻，可见出血坏死区。肿瘤细胞较小，一般小于3个静止期淋巴细胞，胞质少，密集拥挤排列成巢、片状，神经内分泌肿瘤结构特征不显著。细胞核染色质丰富细腻，核仁不明显或呈现小的核仁，核分裂象数>10/2 mm2，通常计数可达100/2 mm2。手术切除标本中小细胞癌瘤细胞可能偏大，并可见胞质，但细胞核仍具备其特征，且可能出现血管周围嗜碱性物质沉积。亚型：复合性小细胞癌(combined small cell carcinoma)。大约10%小细胞癌伴有非小细胞癌成分[[url=]8[/url],[url=]9[/url],[url=]10[/url]]，常表现为数量不等的鳞状细胞癌、腺癌、大细胞/巨细胞或梭形细胞癌成分。一般情况下复合性小细胞癌预后比小细胞癌差。有时非神经内分泌成分会出现在小细胞癌治疗后复发或转移灶中，此时应谨慎使用小细胞癌转化成非小细胞癌的诊断术语，可能是由于初诊小细胞癌活检组织取材有限所致，除非初诊为手术切除大标本诊断的小细胞癌，推测其原因可能为化疗诱导的肿瘤"成熟化"现象所致[[url=]11[/url]]。合并的非小细胞癌成分需在报告中注明。
4．大细胞神经内分泌癌：
患者与吸烟密切相关，常发生于老年人，周围型多见，大体界限不清楚或呈分叶状，常见坏死。镜下肿瘤细胞较大且多形性明显，胞质丰富，泡状核，大核仁，核型改变是其主要形态学特征。核分裂象数>10 /2 mm2，通常情况下核分裂象数可以高达(70～80)/2 mm2。当肿瘤形态与不典型类癌相似，但核分裂象数>10/2 mm2时原则上仍应诊断大细胞神经内分泌癌。目前国际分类认为这种病变比不典型类癌更具浸润性[[url=]12[/url]]，但与典型的大细胞神经内分泌癌是否存在生物学行为不同，目前没有大宗病例治疗及预后研究数据，建议在病理报告中进行具体备注说明。亚型：复合性大细胞神经内分泌癌(combined large cell neuroendocrine)。大约30%的大细胞神经内分泌癌伴有非神经内分泌癌成分，包括腺癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌或梭形细胞癌。与复合性小细胞癌诊断标准一致，复合性大细胞神经内分泌癌中的非神经内分泌癌成分亦没有含量比例要求。偶尔大细胞神经内分泌癌与小细胞癌混合存在，当大细胞神经内分泌癌含量达10%以上时，目前分类仍然归入复合性小细胞癌类型。
三、免疫组织化学
神经内分泌标志物表达随着肿瘤分化程度有所不同，分化好表达强，反之表达弱或不表达。目前所有神经内分泌抗原都可以通过免疫组织化学方法进行检测，还没有一种标志物可以单独有效判断神经内分泌分化，应采用一组抗体综合进行结果评价[[url=]11[/url]]。推荐使用于诊断肺神经内分泌肿瘤免疫组织化学标志物组合为突触素、嗜铬粒素、CD56、甲状腺转录因子1(TTF1)、Ki-67，其中前3种属于神经内分泌标志物。
1．突触素是一种位于突触前泡中的跨膜糖蛋白，属于特异性较强的神经内分泌标志物，但当肿瘤分化差时会弱表达或不表达，或当标本固定不当、固定时间过长时也会造成抗原丢失[[url=]13[/url]]。嗜铬粒素是位于神经内分泌颗粒中的一组酸性糖蛋白，包括嗜铬粒素A、B、C 3个家族成员，其中嗜铬粒素A(CgA)含量最为丰富，也最常用于免疫组织化学检测。CD56是一种神经细胞黏附分子膜蛋白(neural cell adhesion molecule, Leu19)，广泛分布于神经细胞、神经内分泌细胞和伴有相关分化的肿瘤中，是最为敏感但缺乏特异性的神经内分泌标志物。在分化差的肺神经内分泌肿瘤中，当其他神经内分泌标志物不表达时，CD56是较为有效的辅助诊断指标。上述3种神经内分泌标志物在不同分化程度的肺神经内分泌肿瘤中表达率各不相同，有统计显示在类癌(包括典型类癌和不典型类癌)、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌中突触素表达率分别为91%、54%、87%；CgA的表达率分别为93%、37%、69%；CD56的表达率分别为76%、97%、92%，而在肺的非神经内分泌肿瘤中包括腺癌、鳞状细胞癌以及大细胞癌中，这些标志物表达率一般均低于10%[[url=]14[/url],[url=]15[/url],[url=]16[/url],[url=]17[/url],[url=]18[/url]]。可见CD56对于高级别肺神经内分泌肿瘤有较高的表达率，突触素和CgA在类癌类型肿瘤中是较好的标志物。
2．TTF1在肺神经内分泌肿瘤的表达情况大致为：典型类癌和不典型类癌35%，大细胞神经内分泌癌50%，小细胞癌85%～90%。TTF1主要表达在分化差或高级别神经内分泌癌，包括诸如泌尿生殖系统、乳腺及消化系统、前列腺等肺外器官高级别神经内分泌癌[[url=]19[/url]]。
3．增殖活性标志物：Ki-67蛋白在细胞增殖周期调控方面起着关键作用，尤其高表达于G2期和M期[[url=]20[/url],[url=]21[/url]]。Ki-67抗体有多个商业化克隆，包括单克隆和多克隆，目前市场上应用最为广泛的为单克隆MIB-1。在神经内分泌肿瘤方面，用于消化道研究报道较多，并于2010年WHO消化道神经内分泌肿瘤分类中用于分级诊断指标之一[[url=]22[/url],[url=]23[/url]]。Ki-67用于肺神经内分泌肿瘤研究也有不少报道，Pelosi等[[url=]24[/url]]对多达25篇肺神经内分泌肿瘤Ki-67研究报道荟萃分析，发现不同类型肺神经内分泌肿瘤之间Ki-67指数有重叠；Ki-67与核分裂指数有相关性，但又不完全平行；由于不同部位神经内分泌肿瘤生物学行为也不尽相同，目前尚不能用其他系统分级标准来诊断肺神经内分泌肿瘤。手术切除标本应选择热点区进行Ki-67计数，范围是3个2 mm2热点区，活检标本则要计数全部肿瘤细胞。
4.其他标志物：神经元特异性烯醇化酶(NSE)、蛋白基因产物(protein gene product 9.5, PGP 9.5)、微管蛋白相关抗体(microtubule associated protein-2, MAP2)等也是与神经内分泌相关标志物，因前两种缺乏特异性临床病理诊断并不主张使用[[url=]25[/url]]，而后一种抗体染色效果尚可，在小细胞癌中具有较好的敏感性[[url=]26[/url]]，但无相关特异性评价数据，且缺乏在其他类型肺神经内分泌肿瘤中与突触素、CgA、CD56等推荐抗体的对比研究，目前并不常规使用。S-100蛋白不属于神经内分泌抗原，可以标记分化好的肺神经内分泌肿瘤细胞巢周围的支持细胞成分，也不作为常规推荐诊断肺神经内分泌肿瘤的抗体种类。有文献报道，CD117在小细胞癌表达率较高[[url=]27[/url]]，但也有文献报道仅占40%左右小细胞癌表达[[url=]28[/url]]，更有报道CD117亦表达于非小细胞肺癌中[[url=]29[/url]]，因此目前国内外对此并无强烈推荐。以上标志物可选择应用。
四、标本类型、标本规范处理及诊断注意事项
1．标本类型：
细胞学标本包括痰液、胸水、刷检、肺泡灌洗液、支气管内超声波-经支气管针吸活检术(endobroncheal ultrasonography transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)涂片或刷片；组织学标本包括支气管镜活检、经皮肺穿刺、EBUS-TBNA活检组织、肺楔形切除或肺段切除、肺叶或一侧肺切除。
2．标本规范处理：
规范化标本处理及检测前质控对肿瘤细胞的形态结构、免疫组织化学染色结果的准确表达及核分裂象计数等均具有重要影响意义。细胞学标本固定应采用95%乙醇固定液，时间不宜少于15 min，或采用非妇科液基细胞学固定液(固定时间和方法可按说明书进行操作)；当需制成脱落细胞蜡块时，则与组织学标本处理相同，应采用3.7%中性缓冲甲醛固定液。小标本及细胞蜡块固定6～24 h，手术切除大标本按照规范切开固定12～48 h。另外，切除大标本离体至放入固定液时间宜控制在30 min内，且固定液量充足。
3．诊断注意事项：
依据标本来源不同，诊断的层次和要求亦不同。(1)细胞学标本及小标本诊断：细胞学标本可以诊断小细胞癌、类癌(不能区分典型类癌与不典型类癌)，而对于大细胞神经内分泌癌，也只能诊断为非小细胞癌。同样在活检小标本中一般也难以区分典型类癌与不典型类癌，除非见到点状或小灶状坏死，但在小标本中区分二者并无意义，因这2种类型肿瘤均以手术切除为首选治疗方式，除非患者出现肿瘤转移。小细胞癌在活检标本中诊断相对较为容易，典型形态常伴有挤压，免疫组织化学进一步证实则可明确诊断。值得注意的是，当活检标本中瘤细胞较少且伴挤压，核型观察不满意或无法计数核分裂象时，Ki-67阳性指数对区分不典型类癌、典型类癌与小细胞癌有重要参考价值[[url=]24[/url]]，前提是免疫组织化学证实为肺神经内分泌肿瘤。小细胞癌Ki-67阳性指数一般大于50%，常常为80%以上，而不典型类癌的Ki-67阳性指数一般小于20%，典型类癌则更低，一般低于5%。在活检标本中诊断大细胞神经内分泌癌比较困难，由于组织有限，形态观察不充分，不要求准确诊断该类型。如果小标本组织量足够，形态学提示有器官样结构，免疫组织化学结果显示有神经内分泌分化特征，应诊断非小细胞癌，可能为大细胞神经内分泌癌。而只有形态学特点、免疫表型不支持时，应诊断非小细胞癌，可疑大细胞神经内分泌癌，但免疫组织化学染色未予以支持。活检标本诊断复合型小细胞癌需仔细观察，并应结合免疫组织化学染色定位细胞群体，仍可做出诊断。不要求在小标本组织中诊断复合型大细胞神经内分泌癌。(2)手术标本：典型类癌、不典型类癌的诊断在手术切除大标本中，因形态学及免疫组织化学特点比较明确，诊断较为容易。当形态学为典型小细胞癌或大细胞神经内分泌癌时，有一项神经内分泌标志物(CD56、突触素、CgA)>10%肿瘤细胞阳性即可诊断。约10%左右的小细胞癌由于肿瘤分化差可以不表达神经内分泌免疫表型，在除外其他小细胞类型肿瘤前提下，TTF1弥漫阳性和/或细胞角蛋白核旁点状阳性也有助于诊断。由于肺外器官来源的高级别神经内分泌癌也会表达TTF1，故不能依据肺腺癌诊断原则，将TTF1阳性的小细胞癌一概判断为肺来源[[url=]19[/url]]。对于无神经内分泌分化形态学特征的非小细胞肺癌，不推荐进行神经内分泌标志物免疫组织化学染色，即使染色后有相关阳性表达，并不影响非小细胞肺癌的诊断，可诊断为腺癌或鳞状细胞癌等，伴有神经内分泌分化[[url=]19[/url]]。目前研究数据显示这种非小细胞肺癌伴有神经内分泌分化可能对预后及治疗无临床指导意义[[url=]19[/url]]。
有关肺神经内分泌肿瘤诊断流程见[url=]图1[/url]。
图1
肺神经内分泌肿瘤诊断流程示意图
五、病理诊断报告
手术切除标本病理报告内容应包括：标本类型；肿瘤的类型(典型类癌，不典型类癌，小细胞癌，大细胞神经内分泌癌或其他类型)；肿瘤的部位；肿瘤大小和数目；浸润范围(包括胸膜是否累及)；肿瘤有无坏死；核分裂象数(？/2 mm2)；神经内分泌标志物：突触素、CgA和CD56及必要的其他鉴别诊断标志物；切缘情况；淋巴结转移情况。
总之，病理报告内容应满足临床分期的需求。
六、治疗及预后
典型类癌、不典型类癌与大细胞神经内分泌癌临床分期依据肺癌TNM分期，小细胞癌为最具侵袭性的肺神经内分泌肿瘤，通常分为局限期和广泛期，但目前也推荐使用TNM分期[[url=]12[/url],[url=]30[/url]]。典型类癌与不典型类癌通常以手术切除为主要治疗手段，典型类癌则更为惰性，即使出现局部淋巴结转移，临床也会稳定多年，5年及10年生存率几乎90%[[url=]31[/url],[url=]32[/url]]。不典型类癌早期切除临床预后良好，但如果早期播散则术后复发危险性增高[[url=]33[/url]]。5年及10年生存率分别为70%和35%[[url=]6[/url],[url=]34[/url]]。近期哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂依维莫司(everolimus)经美国食品药品管理局批准可用以治疗晚期、进展期分化好的无功能性神经内分泌肿瘤，包括胃肠神经内分泌肿瘤和肺神经内分泌肿瘤[[url=]35[/url]]。大细胞神经内分泌癌尽管与小细胞癌同属于高级别神经内分泌癌，目前治疗仍采用早期手术切除，而对于不能切除的大细胞神经内分泌癌，有研究报道利用小细胞癌化疗方案可使患者获益[[url=]36[/url]]。由于病例数有限，尚无肯定的数据证据。大细胞神经内分泌癌5年及10年生存率大约分别为30%和10%。对于小细胞癌，除非外周性早期病灶可手术切除，大部分小细胞癌采用化疗或放化疗，远期疗效较差，5年生存率大约10%，10年生存率小于5%[[url=]10[/url],[url=]37[/url]]。
- [url=]肺神经内分泌肿瘤病理诊断共识专家组[/url]
发表于 2017-2-27 21:45:35
发表于 2017-3-31 19:18:49
