弹性假黄瘤样真皮乳头层弹性组织溶解症一例并文献复习

阳光56

临床资料

　　病史：患者，女，74岁。主因乳房下、腹部、躯干两侧、颈部皮损进行性增多半年余，于2013年1月17日就诊。患者于半年前无明显诱因乳房下出现粟粒至绿豆大淡黄色丘疹，无明显自觉症状，未予积极治疗。逐渐于腹部、躯干两侧及颈部出现新发皮损，进行性增多、增大。自起病以来患者一般情况可，精神、睡眠、食欲可。否认家族中有类似患者。体格检查：一般情况良好。系统检查未见明显异常。

　　皮肤科检查：颈部、乳房下、腹部、躯干两侧可见粟粒至黄豆大淡黄色丘疹，多扁平，可聚合呈卵石样或鸡皮样，质地较软，无触压痛（图1）。

　　实验室及辅助检查：血、尿、粪常规正常，肝、肾功正常，梅素螺旋体抗体、丙型肝炎抗体、人免疫缺陷病毒抗体、乙型肝炎表面抗原均（-）；心电图正常，胸部正侧位X线片、腹部B超、心脏彩色多普勒超声未见异常；眼科检查未见明显异常。

　　乳房下皮损组织病理检查：表皮变平，真皮层未见明显异常（图2a）；Verhoeff-Van Gieson染色见真皮乳头层弹性纤维基本消失，形成带状无弹性纤维区，真皮网状层弹性纤维轻度减少（图2b）。

　　诊断：弹性假黄瘤样真皮乳头层弹性组织溶解症。

　　治疗：本病目前无特效疗法，患者拒绝尝试性治疗。1年后随访，患者皮损无明显变化。

阳光56

临床资料  　　病史：患者，女，74岁。主因乳房下、腹部、躯干两侧、颈部皮损进行性增多半年余，于2013年1月17日就诊。患者于半年前无明显诱因乳房下出现粟粒至绿豆大淡黄色丘疹，无明显自觉症状，未予积极治疗。逐渐于腹部、躯干两侧及颈部出现新发皮损，进行性增多、增大。自起病以来患者一般情况可，精神、睡眠、食欲可。否认家族中有类似患者。体格检查：一般情况良好。系统检查未见明显异常。  　　皮肤科检查：颈部、乳房下、腹部、躯干两侧可见粟粒至黄豆大淡黄色丘疹，多扁平，可聚合呈卵石样或鸡皮样，质地较软，无触压痛（图1）。  　　实验室及辅助检查：血、尿、粪常规正常，肝、肾功正常，梅素螺旋体抗体、丙型肝炎抗体、人免疫缺陷病毒抗体、乙型肝炎表面抗原均（-）；心电图正常，胸部正侧位X线片、腹部B超、心脏彩色多普勒超声未见异常；眼科检查未见明显异常。  　　乳房下皮损组织病理检查：表皮变平，真皮层未见明显异常（图2a）；Verhoeff-Van Gieson染色见真皮乳头层弹性纤维基本消失，形成带状无弹性纤维区，真皮网状层弹性纤维轻度减少（图2b）。  　　诊断：弹性假黄瘤样真皮乳头层弹性组织溶解症。  　　治疗：本病目前无特效疗法，患者拒绝尝试性治疗。1年后随访，患者皮损无明显变化。     　　讨论  　　弹性假黄瘤样真皮乳头层弹性组织溶解症（pseudoxanthoma elasticum-like papillary dermal elastolysis，PXE-PDE）亦称年龄相关的纤维弹性组织溶解综合征，亦有称之为乳头层弹性组织溶解症（papillary dermal elastolysis，PDE）。但首次报道PDE的Wang等认为，PDE可能是一种罕见的独立的弹性组织疾病，亦可能是PXE-PDE的变型。该例患者为33岁女性，表现为颈部和上背部呈鸡皮样排列的、表面光滑的、直径1～2mm的黄白色丘疹，组织病理显示在真皮乳头取代了前弹性纤维和耐酸纤维的凝集的、颗粒状的弹性纤维与减少的正常弹性纤维交替存在。之后，Wang等认为Newlove等报道的1例PDE应该诊断为PXE-PDE。故而PXE-PDE不同于PDE，将PXE-PDE简称为PDE是不妥当的。  　　PXE-PDE是一种主要发生在老年女性的罕见的获得性弹性组织疾病，于1992年首先由Rongioletti和Rebora报道。至今国内外发表文献20余篇。本病病因不明，患者无过多暴露于日光的病史，也未发生过皮肤瘙痒、荨麻疹、炎症性皮肤病或受累皮肤的创伤，几乎均在50岁以上发病，可能与年龄有关，代表一种内在的老化现象。然而，Bagher Zadeh等提出为何所报道的PXE-PDE患者均为女性？是否有化妆品致病的可能？另外，Byun等也报道了1例已患PXE-PDE10年的41岁女性患者。所以，尽管内在老化可能是重要的病因，但并不是惟一因素。目前仅有1例家族性发病的报道，患者为年龄分别72岁、74岁的一对姐妹，也在一定程度上表明基因或遗传倾向可能参与发病。Pranteda等分析认为，糖皮质激素可下调培养的人皮肤成纤维细胞弹性蛋白mRNA和基因表达，故而高剂量、持久的糖皮质激素治疗可能有利于PXE-PDE皮损的发生。就本例而言，患者年龄大，皮损多发生于非曝光部位，内在的老化看来是最主要的病因。  　　PXE-PDE临床特征为颈部、锁骨上方、腋窝、乳房下、下腹部或前臂屈侧等处无症状或轻度瘙痒的小的肤色、淡黄色或黄色非毛囊性软丘疹，对称分布，可融合成卵石样或鸡皮样斑块，与弹性假黄瘤相似，但通常无系统受累。本例患者临床特征典型，为发生于颈部、乳房下、腹部、躯干两侧粟粒至黄豆大淡黄色丘疹，可聚合呈卵石或鸡皮样，胸部X线片、心电图、心脏彩色多普勒超声、腹部B超及眼科检查正常，显示无系统受累。  　　PXE-PDE组织病理表现为表皮变平坦，真皮乳头层部分或完全弹性组织溶解，真皮网状层也可能有弹性组织的轻微减少，弹性组织一般不发生凝集、碎裂或钙化，胶原纤维正常。因其苏木精-伊红（HE）染色表现为非特异性的，故弹性纤维染色对于明确诊断十分必要。免疫组化研究表明，年轻人正常皮肤微纤维蛋白1及弹性蛋白均完整无缺，而PXE-PDE真皮乳头层缺乏微纤维蛋白1及弹性蛋白，作为对照的正常老化皮肤缺乏微纤维蛋白1但弹性蛋白正常，表明PXE-PDE最主要的缺陷是弹性蛋白而非微纤维蛋1。本例组织病理表现为真皮乳头层弹性纤维基本消失，形成带状无弹性纤维区，真皮网状层弹性纤维轻度减少。本例临床表现结合组织病理诊断PXE-PDE明确。  　　PXE-PDE应与以下疾病鉴别：①弹性假黄瘤（pseudoxanthoma elasticum，PXE）；②真皮中部弹性组织溶解（mid-dermal elastolysis，MDE）；③线状局限性弹性组织变性（linear focal elastosis，LFE）；④颈部白色纤维性丘疹病（white fibrous papulosis of the neck，WFPN）。  　　本病目前尚无特殊治疗方法。外用维A酸治疗无效，亦有提出局部应用抗氧化剂抑制诱导老化的内源性自由基，从而可能达到治疗作用。这需要进一步的研究。来源：实用皮肤病学杂志 作者：首都医科大学附属北京朝阳医院西区皮肤科（冉立伟，兰东）；首都医科大学附属北京朝阳医院皮肤科（李远红，何焱玲）