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投稿作者：张小伟，陈艳，吴爱姣（东阳市人民医院病理科）
——本文系作者投稿，未经授权，不得转载。
患者，女，79岁。患者1月前无明显诱因下自行发现左侧颈前山核桃大小肿块，无疼痛，无高代谢及压迫等，自觉肿块缓慢增大，2天前至我院门诊查甲状腺彩超：左侧腺体内可见一个低回声结节，大小约31*22mm，界清，内部回声不均匀，CDFI内血流信号丰富，余腺体回声均匀，左侧颈部可及多枚大小不等低回声团块，测较大一枚大小约为11*10mm，形态不规则，部分淋巴门未显示，皮髓质结构消失，CDFI显示团块内血供丰富。超声诊断：左侧甲状腺占位，血液丰富，MT可能大，左侧颈部多发淋巴结肿大，转移性可能（图1）。甲状腺CT:左侧甲状腺部位可见约2.7*2.3mm稍低密度影，病灶边界模糊，注入造影剂后，甲状腺病灶呈不均匀强化，呈相对低密度灶。甲状腺周围及颈动脉鞘区可见多发淋巴结。影像诊断：左侧甲状腺部位占位，甲状腺CA可能大，甲状腺周围及颈动脉鞘区多发淋巴结，建议手术治疗。专科检查：左侧甲状腺可及一大小约3cm肿块，质中偏硬，界尚清，随吞咽上下移动，无压痛，右侧甲状腺未触及肿块，颈部未及肿大淋巴结。完善术前检查后于全麻下行左侧甲状腺切除术+左侧颈部淋巴结清扫术。术后病理：左甲状腺乳头状癌伴大片鳞状细胞癌、钙化（肿块大小：2.7*2.3cm），可见神经累犯，肿瘤累犯甲状腺被膜外纤维、脂肪组织及横纹肌组织，转移至左颈部7/22只淋巴结（图2～3）。术后随访：术后随访8个月，患者死亡。
图1彩超示左侧腺体内可见一个低回声结节，大小约31*22mm，界清，内部回声不均匀，CDFI内血流信号丰富。
图2示低倍镜下甲状腺组织内见肿瘤成分呈乳头状结构，浸润性生长（HE染色 10×10倍）。
图3示高倍镜下见乳头状结构，有核沟，核内包涵体，核重叠，毛玻璃样核（HE染色 40×10倍）。
图4示高倍镜下见鳞状细胞巢，有角化珠，可见细胞间桥（HE染色 40×10倍）。
讨论
原发性乳头状癌伴鳞状细胞癌罕见，诊断主要依据组织内同时存在乳头状癌和鳞状细胞癌的组织学表现。由于正常甲状腺本身并无鳞状上皮细胞成分，所以原发性甲状腺鳞癌的组织来源仍存争议，主要有以下观点：
（1）胚胎发育时期残留的后腮弓上皮巢或甲状腺舌骨管和腮裂组织的上皮恶变。
（2）甲状腺的滤泡上皮转化或化生而来。
（3）鳞状细胞癌直接由乳头状癌化生而来。
目前学术界多认同其来源于滤泡上皮的转化或鳞状化生[1]。该肿瘤与甲状腺未分化癌有相似的临床表现，好发于中老年女人，女性与男性的比率是4：1，以颈部肿块进行性增大为主要表现，右侧多见，质硬。肿瘤生长迅速，常由于气管或食管的受压而引起压迫综合征，可伴有声嘶，气急或呼吸困难。部分患者有长期的甲状腺疾病病史。病变大体检查一般切面质硬，灰白色，常可见坏死区，常累及甲状腺一侧或两侧叶的较大肿瘤。显微镜下诊断主要论据为组织内同时存在乳头状癌和鳞状细胞癌的组织学表现，甲状腺乳头状癌的区域显示典型的乳头状癌特征，滤泡上皮乳头状结构，有核沟，核内包涵体，核重叠，毛玻璃样核。鳞状细胞癌区域显示有鳞状细胞巢，有角化珠，可见细胞间桥。同时应除外其它部位浸润或转移来的鳞状细胞癌，并且要与未分化癌、结节性甲状腺肿、淋巴细胞性甲状腺炎、胸腺样分化癌的鳞状细胞化生等鉴别。该肿瘤是高度侵袭性恶性肿瘤，进展迅速，常侵犯周围重要器官而不能完全切除，对放化疗不敏感，预后极差，5年生存率低。目前治疗方法为扩大根治手术为主，结合局部放疗[2]。临床医师应高度重视，甲状腺乳头状癌与该肿瘤治疗与预后的区别，以免延误治疗。
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发表于 2017-9-11 19:26:12
发表于 2017-9-29 23:42:21
