血尿 周围病变达到固有肌层水平，但没有破坏性浸润讨论【中华病理GU学组尿路病理交...

小王

万婕
请教病例。男，69岁，6年前TURBT术后病检为PUNLMP，因出现血尿膀胱镜示右侧壁瘢痕处有菜花状新生物，做了ESD。另外，周围病变的确有非浸润性的癌(未显示)，但这张向下推挤特别明显，请问这例如何发报告?直接写侵及固有肌层?

甘华磊
第一张显示离固有肌层还有距离啊，可以是肿瘤推挤式浸润黏膜固有层，第一张上面那个肌束是黏膜肌？图片看不清楚

万婕



桔色黏膜肌，绿色固有肌?

周泉



烧瓶模式

赵明
因为做过turbt手术现在又复发了，病变确实是累及（involve）到固有肌层内，边界为推挤状较为平滑，但是没有看到destructive 的invasion，有的地方看到与血管关系密切，肿瘤所处的间质为纤维增生性的，病变周围淋巴滤泡浸润。如果是在先前做过TURBT的区域复发，由于切除部分组织，膀胱壁较薄，复发的肿瘤由于腔内压力是可以向内推挤生长的。报告可以参照肾盂乳头状尿路上皮癌经常膨胀性推挤入肾实质内的方式（此种情况不代表肿瘤有侵袭性生长，不在分期考虑之内）来发。Papillary carcinoma with non-destructive involving muscularis propria

甘华磊
纠结的是右上有一束类似固有肌的，但肿瘤还没有真正浸润进去，所以还是考虑黏膜固有层浸润比较合适，适合灌注化疗

万婕



多谢@甘华磊-复旦肿瘤 @赵明 浙江省人民医院 ，我们报的是达到固有肌层水平，但没有破坏性浸润。

赵明
@万婕武汉同济医院 同意
郭爱桃
@万婕武汉同济医院 不知道是我看漏了什么不是？我怎么觉得那个推进式生长的肿瘤和固有肌层还有些距离，为什么要说“达到固有肌层水平”呢？

万婕



郭爱桃
这个地方不是没有肿瘤吗？

万婕
@郭爱桃-301病理，群负责人 ，右边肿瘤是达到绿色标记的平滑肌水平了吧，绿色的是固有肌层吗?

郭爱桃
我知道，得看病变直线距离的肌层吧？难道我理解错了？



这个病变位置的直线距离这么远呢

万婕
这个病人6年前做过电切，我以为这是瘢痕，不是正常固有膜。

郭爱桃
就像肾癌向肾周膨胀性生长一样，不能因为瘤体越过了周围非肿瘤区域的肾被膜水平就说侵犯肾周啊。这个也一样，不能把非肿瘤区域的结构作为参照物，我是这样理解的

万婕
您的意思是如果肿瘤的两侧都是固有肌层，只要没有破坏性浸润，都算在固有膜内吗?

郭爱桃
嗯，我是这样理解的

万婕
那如果是紧贴着推挤肌层呢?可以算膨胀性浸润吗？@郭爱桃-301病理，群负责人 

郭爱桃
我一直在和科里同事讲，所谓的“膨胀性浸润”不能用于尿路上皮癌，我记得在文献上看到过这样的讨论，也是有不同的声音，但是和我有同样观点的更为主一些

万婕
我们那样写，也是认为和T2有区别，但又纠结于两侧都是固有肌层。

郭爱桃
没关系，不要纠结，这样的病人水平和基底切缘干净了预后很好

赵明
有一些学者认为存在膨胀性浸润（Liang Cheng, Bladder Pathology，2012），有一些情况也也存在膨胀性浸润（比如大巢状变异型UC）







杨旭丹
高级别的尿路上皮肿瘤，大球茎状推挤生长，内部间质稀少，细胞巢团/索相互拥挤变形，或有融合倾向...是否就可以理解为浸润的，因为肿瘤实质大部分上皮已经不依赖基底膜生长了，只不过结构上因为肿瘤简质少而显得膨胀罢了。亦或许我们不用膨胀，用推挤浸润更让人接受一些？……只不过万老师这例特殊在这是第二次TURBT,不知道找赵老师看的文献上有没有提到这种情况：就是很大程度上人为的第一次TURBT剥离到黏膜下后，使这次肿瘤接近推挤到固有肌的情况？并且还有一层瘢痕胶原带，肿瘤并未完全接触固有肌层的情况下，能否算到T2水平？个人更赞成甘老师的看法，肿瘤推挤式/膨胀式浸润至黏膜固有层

郭爱桃
万婕的这个病例不看推挤性本身也有固有膜浸润的

杨旭丹
可否把那层瘢痕胶原理解为黏膜肌？实际上第二次turbt 已经不能明确还残存有没有黏膜肌层了

郭爱桃
我们讨论归讨论，回到那个病例上，肯定没有固有肌层的浸润，也不能说紧邻固有肌层，离得太远了

赵明



杨旭丹
赵老师，如果这是第一次turbt,没有破坏过解剖结构的情况下，可以理解肿瘤接近固有肌（黏膜下层），但这次第二次turbt，您标示的这个黏膜肌也太不连续了，离我们一眼看到最下方的连续黏膜肌层有点远，反而更像断续的黏膜肌一些……另外整个瘤体周围一圈都有纤维胶原带，从表面衣领状黏膜移行处的情况看，整个瘤体还是比较平顺推挤的，完全推挤式离断所标示固有肌右上方的情况可能不太现实

赵明


系统性组织学定位描绘膀胱肌层和固有层特征.pdf (1.19 MB, 下载次数: 10)

2017-11-30 09:47 上传

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在膀胱不同的区域，黏膜肌层和固有肌层的分布都是有差异的

杨旭丹
嗯，那固有肌层应该是连续的

赵明

利用抗smoothelin抗体区别膀胱固有肌层与粘膜肌.pdf (1.28 MB, 下载次数: 0)

2017-11-30 09:47 上传

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固有肌层也不是连续的

郭爱桃
你们讨论吧，这个争议太大，我得看到实际的切片再发言啦

杨旭丹
嗯嗯，学习了，组织学是要鉴别两种肌，赵老师认为那是B模式的MM，现在也没有理由反驳。只不过我反复强调的之前做过和没做过Turbt的情况，镜下判断是一样的吗？后面那篇文献也学习过，只不过没有见过固有肌跳跃得这么远的情况，思维还是太局限了

赵明
再看看病史“男，69岁，6年前TURBT术后病检为PUNLMP，因出现血尿膀胱镜示右侧壁瘢痕处有菜花状新生物，做了ESD。”是在先前做过手术的瘢痕处长出来的，是吗？

杨旭丹
嗯

赵明
我查阅过的文献里没有提到过这种情况的分期。因为做过turbt手术现在又复发了，病变确实是累及（involve）到固有肌层内，边界为推挤状较为平滑，但是没有看到破坏性（destructive） 的浸润（invasion），有的地方看到与血管关系密切，肿瘤所处的间质为纤维增生性的，病变周围淋巴滤泡浸润。如果是在先前做过TURBT的区域复发，由于切除部分组织，膀胱壁较薄，复发的肿瘤由于腔内压力是可以向内推挤生长的。总体来说肿瘤的组织学还是低级别。

杨旭丹
谢谢赵老师指教，收获很大。不过还是有些疑惑：首先，假定那就是没有酶标smoothelin证实的、跳跃的固有肌的情况下，肿瘤离它还是有一定距离，并不太符合赵老师前面文献提到的肿瘤推挤到肌层表面或紧邻的情况。其次，肿瘤临近中等肌性血管，的确可能是肿瘤浸润较深的间接证据。加上又是二次手术，真是很特殊。所以，直接肯定肿瘤到达固有肌层的理由是否尚不充分……

赵明
I favor not designating a particular pT stage for this tumor and just describing as non-destructive involving the muscularis propria  （may due to the prior TURBT）

杨旭丹
谢谢孔老师精彩点评，谢谢赵老师耐心指导，正是由于这是复发病例，又是ESD，如果直接T2，后续可能过治疗。赞成赵老师最后的描述，提示临床本例不宜常规分期。

郭爱桃
有个小问题我还想说一下，大家反复在说ESD标本，但这个病例应该做的不是ESD，是部分膀胱壁切除。二者的区别在于ESD只切到固有膜，即便是有肌层，也只带一薄层；部分膀胱壁切除切的是全层，包括了膀胱周围的脂肪组织。外科术式不一样。

况东
其实个人觉得更必要的是良好的临床病理沟通，不能脱离临床治疗，毕竟需要对患者的后续治疗方案负责。谢谢老师们的真知灼见，学习了！


万婕
非常感谢各位老师对我这个病例的指导和精彩点评，这个病例一开始最让我困惑的是它的推挤式生长方式，以前从未见过，仔细了解整个病史，在赵明老师的引导F，理解了由于切除部分组织，膀胱壁较薄，复发的肿瘤由于腔内压力向内推挤生长。接下来各位老师的热烈讨论让我对膀胱固有肌层的识别、浸润深度的判读以及膨胀性浸润的争议加深了认识，收获很大。我已和临床医生沟通，强调了病人应该按T1处理，固有肌层是一种非破坏性的受累，可能与前次手术后肌层薄弱有关，临床表示理解。衷心感谢各位老师。@郭爱桃-301病理，群负责人@孔祥田(Max)*Sacramento*CA] @赵明 浙江省人民医院 @甘华磊-复旦肿瘤   @杨晓群 瑞金 
另外关于ESD，郭老师说的很对，这个病例临床切到了固有肌层深层，确实不是真正的内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal   dissection，ESD)，只是方法类似。@郭爱桃-301病理，群负责人 

xiaofeng

谢谢分享