47岁女性结肠癌癌前病变入院治疗病例分析

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　　性别：女

　　临床资料：患者于2007年8月无明显诱因出现高热，体温39.7摄氏度，伴咽痛，外院诊断为“化脓性扁桃体炎”，接受抗菌、抗病毒治疗4天后，体温降至正常。此后患者自觉乏力、畏寒，间断低热，每周出现2～3天，无明显时间规律，最高温度摄氏度，无盗汗、腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，曾于外院就诊，未见其他异常。

　　9月初查血常规提示，白细胞（WBC）7.26×109/L，血红蛋白（HGB）97 g/L，血小板（PLT）340×109/L。1个半月前排暗红色大便2次，成形，无其他不适。近1周来，自觉明显乏力，轻微运动即出现心慌，无胸闷、憋气。因既往有甲状腺疾病病史，于10月24日就诊于我院内分泌科，便常规提示潜血阳性，血常规：WBC 5.48×109/L，HGB 85 g/L，PLT 307×109/L，血沉18 mm/h。查体发现右上腹包块，为进一步检查收入院。自发病以来，患者精神、睡眠、食欲可，大便1～3次/d，成形，间断暗红色便。体重下降5 kg。

　　病史：1997年 因“肺炎”住院，怀疑为“肺结核”，但未接受抗结核治疗。1998年发现胆囊息肉，2003年被诊断为“结节性甲状腺肿、甲状腺机能减退”，曾服用甲状腺素片治疗，半年前查甲状腺功能正常后停药。否认高血压、糖尿病及传染病病史。无药物过敏史，月经史、婚育史、个人史和家族史均无特殊。

　　入院查体：一般情况可，轻度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹部无压痛，右上腹可触及直径约3 cm包块，边界欠清，质偏硬，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，3次/min。双下肢无浮肿。

　　数字病理切片：

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　　初步诊断：贫血、便潜血阳性待查，消化道肿瘤待除外，胆囊息肉，结节性甲状腺肿。

　　入院后辅助检查及治疗：血常规：WBC 4.44×109/L，HGB 76 g/L，红细胞压积（HCT）26.6%，平均红细胞体积（MCV）68.4 fl，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC） 286 g/L，PLT 376×109/L；生化检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）19 U/L，白蛋白（ALB）40 g/L，总胆红素（TBIL）10.9 μmol，K 4.1 mmol，肌酐（Cr）52 μmol/L；便潜血阳性；凝血功能正常；甲状腺功能检查正常；肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、糖链抗原199（CA199）均正常。腹部B超提示：右肝内低至无回声，胆囊壁毛糙，脾稍大。胃镜提示，轻度贫血，胃黏膜改变。结肠镜显示：横结肠近肝曲处肿物，分叶状，长6～7 cm，似有蒂，表面尚光滑，无糜烂及溃疡，肠腔狭窄，内镜无法通过。结肠病理：结肠绒毛腺管状腺瘤，上皮中度不典型增生。胸部计算机体层摄影（CT）：双侧胸膜下散在小结节影，右肺尖条索影，考虑陈旧性肺结核可能性大。腹盆腔增强CT：横结肠肝曲处占位，局部肠套叠，肝脏内存在多发性小囊肿，脾大。

　　患者入院后曾自觉腹胀、排气减少，未排便，无发热、恶心、呕吐、腹痛等。查立位腹平片：未见肠梗阻或穿孔征象。给予对症通便治疗后，排出较多褐色糊状便，自觉腹胀明显减轻。

　　讨论：至此本病例通过结肠镜检查得以明确诊断，与临床表现较为符合。同时分析，在起病初期，患者就已存在结肠病变，如早期行相关内镜检查可提早发现病变，因此对相关症状的认识和详细的病史询问是及早明确疾病诊断的重要前提条件。

　　目前腺瘤属于癌前病变已经得到广泛公认，其癌变的潜能与腺瘤大小、组织学类型以及异型增生的程度密切相关。腺瘤性息肉根据大小分为＜1 cm、1～2 cm和＞2 cm三种；根据组织学特点可分为腺管状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛腺管状腺瘤；根据异型增生的程度分为高度不典型增生、中度不典型增生和低度不典型增生。当腺瘤性息肉的体积大、绒毛成分多且存在高度不典型增生时，其潜在的恶性程度更高。该患者的结肠腺瘤性息肉表面虽然没有糜烂、出血和溃疡，但是从上述几方面看，它已经有发生癌变的可能，同时由于内镜下活检组织小，有时不能反映病变的全貌，而且该息肉体积较大，已经引起了肠腔狭窄和肠套叠等并发症，因此有手术切除的指征。

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