60岁男性小肠间质瘤伴肾小球系膜增生入院治疗病例分析

BLZJ_066572

　　性别：男

　　年龄：60岁
　　数字病理切片：

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　　临床资料：患者于1998年12月无明显诱因下出现双下肢凹陷性浮肿，在当地医院检查血压115/75mmHg，尿蛋白1.3g/24h，尿RBC5～10个/HP，Scr85μmol/L，给予雷公藤多甙片60mg/d治疗1月，尿蛋白降至1.0g/d，但因出现轻度贫血（Hb100g/L），白细胞减少至3.10×109/ml，故停用雷公藤。此后尿蛋白波动于1.0～2.85g/24h之间。因持续蛋白尿，病因不明转至我院就诊。病程中患者无长期发热，无腹胀、排便异常，无黑便、鲜血便，无皮疹、关节痛，食欲一直正常，体重无明显减轻。

　　病史：既往体健，否认糖尿病、结核病史，无疫区居住史，无放射线、毒物接触史，预防接种随社会进行。父母体健，育有4个子女，体健，否认家族性遗传病史。

　　查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，体重82Kg，身高173cm，无病容，发育正常，营养良好，意识清楚，自动体位。全身皮肤无皮疹、出血点，无黄染，无口腔溃疡，全身浅表淋巴结无压痛、肿大，头颅外形正常，双侧角膜无混浊，巩膜无黄染，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物，鼻窦无压痛，扁桃体轻度肿大，无化脓，甲状腺不肿大。胸廓正常，呼吸音正常，无干湿罗音，无胸腔积液征，心律齐，心界不扩大，无心脏杂音，无心包摩擦音。腹部饱满，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，未触及包块，肠鸣音正常，四肢关节无肿胀，无压痛，无畸形，活动度正常，双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　血常规：Hb100g/L，平均红细胞体积60.2fL（80.00－100.00），平均红细胞血红蛋白量（MCH）20.70pg/L（27.00－33.00），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）344.00g/L（320.00－360.00），网织红细胞计数6%，WBC3.8×109/L，N 0.68，L 0.32，单核细胞0.08，血小板229×109/L。

　　尿液学检查：尿蛋白定量3.0g/24小时，尿沉渣RBC4万/ml（多形型），无管型及白细胞尿，尿NAG酶29.2M/g.cr，尿C3及α2m（－）。禁水13小时尿渗量680mOsm/Kg.H2O，尿酸化功能：PH6.2，HCO3－21mmol/L，TA41 mmol/L，NH4 44 mmol/L，NAC64 mmol/L，NH4 /TA1.07。尿本－周蛋白阴性，尿κ、λ链水平正常。

　　粪常规：隐血阴性。

　　血生化：胆红素水平正常，白蛋白28.1g/L，球蛋白26.9g/L，谷丙酶15U/L，谷草酶26U/L，碱性磷酸酶68U/L（50-172），BUN5.2mmol/L，Scr89umo/L，Ccr92ml/min/m2，UA359mmol/L，K 4.6mmol/L，Na 142mmol/L，Cl-107mol/L，CO2-CP 25mmol/L，Ca2 2.0mmol/L，磷1.2mmo/L，胆固醇6.4mmol/L，甘油三酯1.48mmol/L，空腹血糖4.6mmol/L，餐后血糖6.1mmol/L，糖化血红蛋白4.7％，血清铁5.9μmol/L（6.6-32），AFP、CEA阴性，血游离κ、λ链水平正常。

　　血清检查：ANA、A-dsDNA、A-Sm、A-RNP阴性，补体C3 0.89g/L，C4 0.19g/L，总补体活性1:8，循环免疫复合物阴性。HBsAg（ ），抗HBcAb（ ），HBeAg（ ），HBV-DNA（－）。

　　肾脏B超：左肾104X50.5X51mm，右肾102X46.7X49.5mm，回声正常。肝胆B超正常，ECG示窦性心率，不完全性右束支传导阻滞，胸部X线片检查正常。上消化道钡餐未见异常。

　　骨髓穿刺细胞学检查示骨髓像增生活跃，白细胞分类各系比例、形态正常，未见浆细胞，成熟红细胞形态正常，铁染色示细胞外铁阴性，细胞内铁Ⅰ型9%，符合缺铁性贫血。

　　肾活检病理：光镜下一条皮质，20个肾小球，无分叶及硬化，细胞数90个/球，为肾固有细胞，系膜基质节段增生，节段增宽的系膜区中可见3个系膜细胞，袢开放尚好，包囊壁节段增厚。PASM－Masson染色：阴性。小管间质轻度病变，小管腔内蛋白管型。间质散在浸润细胞。动脉无明确病变。刚果红染色阴性，免疫荧光：IgA ，IgM ，C3 ，C4 ，C1q 颗粒状沉积于系膜区及血管袢，IgG（－）。HbcAg、HBeAg、κ、λ链染色均阴性。

　　初步诊断：肾病综合征，肾小球系膜增生性病变（继发性）。

　　病情分析：该患者的病情并不复杂，临床有以下特点：1、老年男性；2、表现为肾病综合征，伴少量镜下血尿，肾小管功能损伤轻，血压及肾功能正常；3、增生性小细胞低色素性贫血，伴有缺铁；4、HBV感染，肝功能正常，HBV-DNA（－）；5、肾活检示肾小球轻度系膜增生性病变，肾小管间质、血管无病变；6、无糖代谢异常，血、尿轻链水平正常。

　　根据上述病情待点，临床上需重点排除继发性肾脏病，尤其是肿瘤、淀粉样变性、糖尿病肾病、慢性感染等。患者入院后查糖代谢正常，因此可排除糖尿病肾病。肾脏组织刚果红染色阴性，排除了肾淀粉样变性，肾组织中无轻链沉积，故排除了轻链相关性肾病。肾组织免疫组化染色HBc、HBeAg阴性，不符合乙肝相关性肾病。临床上也排除了自身免疫性疾病。多种影像学检查包括X线胸片、肝胆B超、上消化道钡餐等未发现明确占位性病变。因此临床各项检查未能发现可导至肾病的其它疾病存在。但该患者的贫血（尽管有缺铁证据，临床却无造成缺铁的病因）提示患者的肾脏病并非原发，而是有其它疾病存在。因此初步诊断为肾病综合征，肾小球系膜增生（继发性），治疗上予常规降蛋白尿治疗，同时门诊定期随访，继续寻找可能的病因。

　　治疗：常规降蛋白尿治疗无效。患者肾活检后临床上未寻找到继发性肾脏病的病因，故先予雷公藤多甙120mg/日（治疗1月后减量为60 mg/日）及洛汀新治疗，并予补铁纠正贫血。门诊随访显示疗效不明显，尿蛋白波动在1.68～4.76g/24小时之间，血清白蛋白31.0g/L左右，Hb在100～109g/L之间，加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（科素亚）治疗2月后，尿蛋白仍无改善。2000年3月停用雷公藤多甙，予强的松诱导治疗（60mg/d），4周后尿蛋白仍无下降，4.35g/24小时，隧逐渐减撤强的松至停药。至此，尽管患者肾脏病理改变较轻，但雷公藤、ACEI联合ARB及足量强的松治疗却无效，贫血持继存在。

　　因小肠穿孔发现小肠肿瘤。2000年6月患者因突然出现右下腹剧痛，6小时后在当地医院急诊行剖腹探查术，术中查见距回盲部130cm处约8×9cm2的小肠肿块，边缘有穿孔形成，孔径约10mm，有粪质流出，阑尾正常。肿块切除后病理证实为小肠肠道间质瘤，向神经鞘瘤分化，低度恶性，累及浆膜层，切缘未见瘤组织，术后未行放疗或化疗，同时停用洛丁新等治疗。

　　小肠肿瘤病灶切除后蛋白尿逐渐下降直至完全缓解。术后4月（2000年10月）复查尿蛋白下降至2.79g/d，血白蛋白上升至33.0g/L，术后6月时复查尿蛋白降至0.51g/d，血白蛋白升至36.0g/L，Hb升至121g/L，术后一年尿蛋白0.43g/d，血浆蛋白升至43.0g/d，血色素升至129g/L。至今患者尿蛋白持继阴性。

　　纵观患者整个病程，在原发病去除后，尿蛋白消失，贫血纠正，完全支持患者肾小球病变与小肠间质瘤有关。

　　讨论：本例由于早期缺乏肠道肿瘤的症状，仅表现为单纯蛋白尿，因而造成原发病的延迟诊断。除肿瘤易被漏诊外，轻链相关的肾病（如不典型的淀粉样变性）、基因缺陷所致的肾脏病（如Alport综合征、薄基底膜肾病）、临床不典型的自身免疫性疾病也是容易被误诊为“膜增生性肾炎”。需要注意的是某些肿瘤相关性肾病激素治疗也有效，可见对系膜增生性病变的病例，应积极寻找各种可能的病因，而不能单凭激素治疗反应来判断原发或继发性肾病。在临床上我们还曾经遇到一例镜下血尿的患者，外院肾活检诊断为肾小球系膜增生性肾炎，至我院重复肾活检并作肾组织胶原IVα3、α5链染色，证明肾小球基底膜胶原IVα5链缺失，确诊为Alport综合征。因此详细的临床检查，结合肾组织特殊病理检测如刚果红及轻链染色（排除淀粉样变性）、胶原IVα3、α5链染色（有助于诊断Alport综合征），电镜检查以及长期随访对明确肾小球系膜增生的病因很有帮助。对不同的病人根据临床特点有选择地进行上述检查，例如老年患者则应该重点排除肿瘤、轻链相关的肾病，对儿童及青少年患者则应排除Alport综合征等。

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