87岁女性面部Merkel细胞癌入院治疗病例分析

小王

　　性别：女

　　年龄：87岁

　　临床资料：因右侧面部小肿物在当地医院皮肤科门诊行病灶切除缝合手术，3个月前在原病灶切除部位再次出现一黄豆大小肿物，呈暗红色，隆起，坚硬，无疼痛，无搔痒，无破溃，逐渐增大。

　　入院查体：全身检查未见明显异常。

　　病理显示：皮肤表面暗红色隆起物大小约1.5 cm×1.5 cm，基底质硬，边界尚清。

　　病理诊断：光镜下肿瘤位于真皮内，呈团片状、巢状、岛状或散在分布，细胞大小较一致，为圆形、卵圆形，体积较小，胞浆极少，核圆或卵圆形，核大深染，异型、核分裂像易见（见图2A），切缘阴性。电镜下胞质内可见神经分泌颗粒。免疫组化结果：NSE（＋）、CgA （＋）、Syn （＋）、EMA （＋）、α－ACT（＋），HMB45（－）、Vm（－）、HLA（－）、S－100（－）（图2B，2C）。

　　数字病理切片：

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　　讨论：Merkel细胞癌好发于中老年患者，以暴露部位多见，有统计显示头颈及肢端占87％左右、躯干8％、不明原发部位5％，其他部位的MCC也有文献报道，一些学者因其好发于皮肤暴露部位，推论其与日光照晒有关。其临床表现是无痛性迅速增长的包块，术后易复发及转移。损害表现为粉红、蓝色或红褐色的皮肤或皮下结节，常见大小为直径0。5～5 cm 的结节，表面皮肤往往完整无损，亦可见溃疡形成。另外，也有出现痛斑的MCC及无原发灶的区域淋巴结内MCC的报道。有的同时伴发第二种肿瘤，如：鳞状细胞癌和基底细胞癌、腮腺Warthin 瘤等。MCC具高转移潜能，通过淋巴结血液转移到消化道、肺、肝脏、骨骼、脑、深部淋巴结和其他部位，如：咽部、腮腺、胰头、心、肾、膀胱等，多见于停止治疗后7～24个月内。

　　1、鉴别诊断：在病理诊断上，Merkel细胞癌易与皮肤其他肿瘤相混淆。需要与本疾病相鉴别的有：

　　①皮肤原发鳞状细胞癌（SCC）：临床上SCC初起表现为小而硬的红色结节样突起或浸润性红斑，自皮肤表面向外隆起，由于生长迅速，中心部位很快坏死破溃，向外翻出，形成菜花样生长，有恶臭；病理显示SCC细胞较大，胞质较多，核大小不一，异型性排列，免疫组化染色瘤细胞表达CK（＋），但不表达NF、CgA 和Syn 等神经内分泌标记；

　　②结节溃疡型基底鳞状细胞癌：损害一般为单个，初如黄豆大小，浅褐色或淡灰白色半透明状，质硬，表面常有少数扩张的毛细血管，轻微外伤后易出血。结节通常缓慢增大，中央凹陷，常形成糜烂或溃疡。溃疡时愈时破，并向周围或深部侵袭，严重者破坏局部软组织和骨骼，造成毁形；

　　③结节型恶性黑素瘤：临床表现为肿瘤呈结节状突出于皮肤表面，起始为单发，为黑褐色或灰红色，偶见无色。肿块表面多规则，或菜花状，或息肉状。表面常发生溃疡，短期内常迅速增大，其肿瘤细胞呈多形性，HMB45（＋）、NK1／C3（＋）和S－100 蛋白（＋），而MCC显示NSE （＋）、CK18（＋）、CK20H（＋）和hromograninA（＋）；

　　④血管痣或血管瘤：一般血管痣呈鲜红色，周围可见有蜘蛛腿样毛细血管分布，中央有轻微搏动的血管性损害，压迫时可使皮损暂时消失，手术切除即可治愈；而血管瘤一般在出生时或者出生后3～5周出现，呈鲜红色或暗红，皮肤表皮增厚并有皱褶，呈微细的分叶状或似疣状形如草莓，瘤体有一定的压缩性，可逐渐增大，部分在学龄前会自行消退，其病理表现为毛细血管管腔增大，内皮细胞增生，聚集成实性体索团。

　　2、治疗：尽管MCC在临床上十分罕见，Yiengpruksawan 1981年就提出MCC分期和治疗原则，见表1。MCC治疗主要采用局部扩大切除加辅助性放疗及化疗，局部淋巴结转移或局部复发患者应该进行局部病灶和淋巴结切除术。因前哨淋巴结活检技术（SLNB）能简单、可靠地检查出隐匿的转移病灶而降低死亡率，前哨淋巴结活检阳性的患者其复发或转移发生率是活检阴性患者的19倍，NCCN建议常规应用。基于单纯手术和手术＋放疗患者的回顾性对比研究结果，许多学者建议术后对原发部位和局部淋巴结进行辅助放疗。目前NCCN尚没有严格的分期标准和成熟的治疗经验。

　　该病例1在首次手术切除6个月后复发，一方面是因为Merkel细胞癌具有局部复发率高的特点：Merkel细胞癌在首次手术切除后6～12个月，大部分病例出现复发和转移，其中，局部复发率为25％，淋巴结转移为52％，远位转移为34％左右，随访1～3年，总生存率为80％、53％和31％；另一方面与其切除范围较为保守有关，故在治疗时，手术切除要彻底，切除范围如涉及眼部、鼻部等器官时应距离肿瘤边缘1～1.5cm 以上，其它部位切除范围可距离肿瘤边缘3cm以上。尽管MCC是罕见皮肤肿瘤，生物学行为极恶，但早期诊断、给予根治性手术、SLNB和放疗仍有过半患者有治愈机会。

　　有研究表明，皮肤Merkel细胞癌的预后与临床分期关系密切，发生淋巴结或内脏转移者预后较差，发生于头颈部的病变易局部复发。两患者均随访3次，分别为本次术后6个月、12个月和18个月，局部及全身未发现复发或转移迹象。笔者认为其间原因为：病灶切除加游离皮片移植术，可以更大范围、更彻底地清除病变以及周围可能受累组织；而通过游离皮片移植而非皮瓣转移来修复创面，则大大减轻了对病灶附近正常组织的损伤，有效减少血行或淋巴转移的诱因。对于早期无转移的皮肤Merkel细胞癌老年患者，通过手术清除病灶，结合中医药辨证施治，以期降低复发和转移的发生，提高患者的生存质量，值得临床进一步探讨和研究。

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