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性别：女
年龄：63
临床资料：因蛇咬伤8d，无尿伴血清肌酐（SCr）升高7d，2013-09-12入院。
现病史：患者入院前7d晚间步行时左足背部被蛇咬伤，即刻左足背部疼痛、肿胀，随后解解鲜红色肉眼血尿1次。
次日凌晨至当地医院检查发现天门冬氨酸氨基转移酶827U/L、SCr137.2umol/L、肌酸激酶4299U/L、血白细胞22.5X10^9/L，予抗蛇毒血清、抗过敏、抗感染（具体药物不详）等对症支持治疗，日间复査SCr203umol/L、谷草转氨酶4480U/L、肌酸激酶114100U/L，B超示双肾肿大、回声改变并包膜下积液，尿量减少至20-30ml/24h，予股静脉置管并行连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗（具体不详）。
第3天转至蛇伤研究所附院就诊，根据伤口情况诊断“蝮蛇咬伤”，复查肝酶、肌酶仍较高，随即转至我院急诊，查血常规：C反应蛋白16.6mg/L、血红蛋白103g/L、血小板计数71X10VL、白细胞总数13.9X10^9/L，凝血功能示D二聚体0.15mg/L、凝血酶原时间10.6s、纤维蛋白原降解产物7.80ug/L。
血生化：白蛋白33.5g/L、丙氨酸氨基转移酶428U/L、天门冬氨酸氨基转移酶45U/L、钙1.5mmol/L、肌酸激酶200U/L、肌酸激酶MB同工酶活性41U/L、SCr540junol/L、直接胆红素8.70（umoI/L、尿素23.9mmol/L，尿常规红细胞 、葡萄糖±、蛋白 。
予“季德胜蛇药片”抗蛇毒及保肝、抑酸、护胃等对症支持治疗并收治入院。起病以来患者精神萎靡，乏力明显，睡眠欠佳，体重无明显变化，大便正常，持续无尿。
既往病史：既往体健，个人史、婚育史、家族史无特殊。
查体：体温36.7，脉搏106次/min，呼吸24次/min，血压171/78mmHg，体质量指数22kg/m2，脉氧85%，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双肺底呼吸音减低，右肺底为主，未闻及干湿性喷音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；导尿管在位。左侧足背见一长约50px伤口，左下肢肿胀明显，伴压痛，双下肢不等粗，左下肢髌骨下250px周径900px，右下肢館骨下250px周径775px。神经系统体检未见明显异常。
实验室检查
尿液检查：尿常规：红细胞3 、白细胞3 、蛋白4 ，尿胆原弱阳性，尿胆红素阴性，尿沉渣红细胞计数110万/ml（均一型）；尿白细胞镜检10-15/HP，多核尿白细胞占98%，单个核细胞占2%，管型阴性，尿C320mg/L；尿a2-巨球蛋白10mg/L；尿N-乙酰-P-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）241.1U/（g-cr），视黄醇结合蛋白（RBP）16.2mg/L。
血液检查：血常现：血红蛋白99g/L，白细胞8.5xl0^9/L，中性粒细胞95.70%，淋巴细胞1.7%，血小板91x10^9/L，反应蛋白23.5mg/L。
凝血功能：活化的部分凝血活酶时间22.8s（参考值20-40s），抗凝血酶皿145.1%（参考值80%-120%）、D-二聚体0.15mg/L（参考值0-0.5mg/L）、纤维蛋白原319mg/dl（参考值200-400mg/dl）、凝血酶原时间10.6s（参考值11.0-14.3s）、国际标准比值（INR）0.92（0.80-1.20）、纤维蛋白原降解产物7.80^ird（0^{g0-5（ig/ml）、凝血酶时间16.Is（参考值14.0-21.0s）。
血生化：总胆红素22.7，jLmol/L（参考值0?19（JLmol/L），直接胆红素20.6pmol/LC参考值0-6.8junol/L），间接胆红素正常。丙氨酸氨基转移酶1392U/L，天门冬氨酸氨基转移酶2250U/L，肌酸激酶16000U/L，肌酸激酶MB同工酶活性757U/L，尿素28.2mmol/L，SCr420jjimol/L，葡萄糖6.4mmol/L，钾5.3mmol/L，钠131mmol/L，脑利納肽前体685.5pmol/L（参考值<106.2pmol/L），肌红蛋白4000ng/ml。
血气分析：pH7.44，P0267mmHg，PC0239mmHg’SBE2.2mmol/L0。
免疫学：乙肝两对半：核心抗体、e抗体、表面抗原阳性，乙型肝炎病毒核酸DNA定量<1.Ox103。ANA、抗ds-DNA抗体阴性，补体C31.17g/L，C40.215g/L，抗核抗体谱阴性。
辅助检查：双肾B超：左肾112mmx54mmx56mm，右肾113mmx58mmx56mm，双肾轮廊规则，皮髓界限欠清楚，包膜连续完整，皮质回声稍增强，双肾内未见肾盂肾盏扩张。
影像学检查：胸腹部B超：腹腔积液（下腹最深63mm），右侧胸腔积液；肝胆胰脾声像图未见占位。
胸部CT：（1）右肺中叶及下叶炎症；（2）右侧少量胸腔积液，左侧胸膜增厚；（3）双侧腋窝多发稍大淋巴结。
心电图正常范围心电图。
肾活检病理
光镜：皮髓肾组织2条，20个肾小球中2个球性废弃。余肾小球偶见系膜区轻度增宽，毛细血管袢开放欠好，囊腔相对扩大，囊壁节段增厚。PASM-Masson：阴性。肾小管间质急性病变中度，片状肾小管上皮细胞刷状缘脱落，见灶性肾小管再生，管腔内较多蛋白管型及颗粒管型，颗粒管型HE染色强嗜伊红、PASM-Masson染色鲜红色，形状不规则，呈粗颗粒状，数处见淡黄色的结晶状物质、偏振光下具折光性（草酸钙结晶），间质散在单个核细胞浸润，偶见中性粒细胞。小叶间动脉内膜增厚、中膜变薄。
免疫荧光：肾小球10个，冰冻切片荧光染色IgM ，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区。IgG、IgA、C3、Clq阴性；肾小管基膜、球门区血管、管间毛细血管、间质血管未见免疫复合物、补体沉积。k轻链、轻链染色均阴性。肌红蛋白染色多处肾小管管腔内容物可见阳性。
电镜：观察2个肾小球。肾小球系膜区无明显增宽。多数肾小球毛细血管袢开放好，基膜厚约240-450run；少数袢皱缩，基膜扭曲，肾小球基膜无分层，基膜内皮下、上皮侧及系膜区未见电子致密物沉积。节段肾小球足细胞胞质微绒毛化，胞质内细胞器减少，初级足突减少，足突融合30%-40%。
较多肾小管上皮细胞刷状缘脱落，胞质内细胞器明显减少，部分肾小管上皮细胞核固缩，节段肾小管上皮细胞完全脱落致肾小管基膜裸露，有的肾小管上皮细胞包膜破裂，胞质内细胞器外溢。部分肾小管上皮细胞胞质内溶酶体增多，少数肾小管上皮细胞胞浆内见巨大线粒体，线粒体嵴消失。肾间质区域增宽，水肿。
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发表于 2017-12-20 17:47:07
