7个月5天女婴患戈谢病入院治疗病例分析

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　　作者：庄超 等 青岛市妇女儿童医院 

　　性别：女

　　年龄：7个月5天

　　病史：因“发现腹部肿块2d”于2015年2月18日入院。

　　临床资料：家属给患儿换衣服时发现腹部肿块，位于左腹部，无其他临床表现。于我院行腹部B超示肝脾大，建议临床进一步检查。血常规示血小板82×10^9/L。为求进一步诊治，收入我科。患儿既往史、个人史无异常；其父2年前患“肝脓肿”（具体不详），有一姐姐，体健，否认家族中传染病史及遗传史。

　　查体：神志清，反应可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽稍红，心肺查体未见异常，腹软，肝未触及明显肿大，脾肋下约8cm，质硬。双下肢无水肿。

　　辅助检查：

　　入院前：血常规：白细胞10.4×10^9/L，血红蛋白111g/L，血小板82×10^9/L，中性粒细胞2.96×10^9/L，CRP：5.0mg/L，腹部B超：肝脾大。

　　入院后：血常规：白细胞10.6×10^9/L，血红蛋白100g/L，血小板67×10^9/L，中性粒细胞2.96×10^9/L，CRP：1.34mg/L。

　　入院第3日：血常规：白细胞6.9×10^9/L，血红蛋白98g/L，血小板43×10^9/L，中性粒细胞3.24×10^9/L。

　　生化全套：AST88U/L，γ-谷氨酰转移酶58U/L，甘油三酯3.29mmol/L，HDL0.58mmol/L，其余大致正常。

　　尿HCMV-DNA：小于最低检出限。

　　尿常规：红细胞28.63个/μl，细菌14965个/μl，红细胞5.2/HPF，细菌2693.7/HPF。

　　白细胞阴性。

　　亚硝酸盐（ ）。

　　尿蛋白阴性。

　　尿培养：大肠埃希菌。

　　骨髓穿刺：骨髓有核细胞增生明显活跃（图1A），粒：红=3.54：1，比例正常；粒系增生活跃，比例及形态尚可；红系增生活跃，占13%，以中、晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不一，中心淡染区轻度扩大，可见嗜多色性红细胞；淋巴系及巨核系增生活跃；涂片中可见一类异常细胞，片尾多见，约占1%，胞体大，类圆形，胞核偏位，染色质粗网状，胞浆丰富，灰蓝色，可见大量灰蓝色波纹状条纹样结构，如洋葱皮样，形态学疑似戈谢细胞（图1B）。

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图1 1例戈谢病患儿骨髓细胞形态学图

　　A：可见骨髓细胞增生活跃（瑞氏染色，×100）；B：疑似戈谢细胞（瑞氏染色，×1000）

　　据骨髓穿刺结果，考虑戈谢病可能性大，遂查葡萄糖脑苷脂酶（GBA）活性0.36nmol/h/mg［参考值>6.8nmol/h/mg］。

　　检测到的基因变异（四个杂合的基因突变）：

　　GBAc.1342G>C p.（Asp448His）杂合；致病突变；

　　GBAc.1448T>C p.（Leu483Pro）杂合；致病突变；

　　GBAc.1483G>C p.（Ala495Pro）杂合；基因突变；

　　GBAc.1497G>C p.（Val499=）杂合；基因突变。

　　建议补充父母样本进行检测，以明确突变来源，结果如下：

　　父亲：c.1342G、c.1448T、c.1483G、c.1497G 位点进行检测，发现受检者携带 c.1342G>C p.（Asp448His） 杂合突变（未检测其他位点），检测到一个杂合致病突变，该突变单独存在时并不足以引起戈谢病；

　　母亲：c.1342G、c.1448T、c.1483G、c.1497G 位点进行检测，发现受检者携带 c.1448T>C p.（Leu483Pro） 杂合突变、c.1483G>C p.（Ala495Pro）杂合突变和 c.1497G>C p.（Val499=）杂合突变（未检测其他位点），检测到三个杂合的基因突变，其中这三个突变位于同一个等位基因上。

　　诊断：戈谢病。

　　诊疗经过：

　　患儿入院后给予对症治疗，诊断明确后，因为家庭经济原因，放弃治疗，至投稿日仍存活。

　　讨论：

　　戈谢病是溶酶体贮积病中最常见的一种，为常染色体隐性遗传。该病由法国皮肤科医生在1882年首先报道，在世界各地均有发病，发病率为1/40万～1/10万，犹太人发病率相对较高，我国以河北、山东、河南及辽宁病例较多。据估算中国实际患者数量不超过1000例。根据其发病的急缓和内脏受累程度及有无神经系统症状分为三种类型：慢性型（非神经型、成人型、I型）、急性型（II型、神经型）和亚急性型（III型、神经型）。其中I型起病及进展缓慢，以贫血、脾脏肿大和病理性骨折为主要症状；II型，发病多在1岁以内，进展快，贫血、肝脾肿大，神经症状突出，多在2岁以前死亡；III型，起病慢，进行性肝脾肿大。

　　GBA是一种可溶性的糖脂类物质，在体内广泛存在。由于GBA基因突变导致体内无GBA生成或生产的GBA无活性，造成葡萄糖脑苷酯不能被有效水解，大量葡萄糖脑苷酯蓄积在肝、脾、骨骼、肺和脑组织的单核-巨噬细胞中，形成典型的戈谢细胞。

　　戈谢病致病基因位于1号染色体。基因突变类型多种多样，目前已发现300多种基因变异位点，欧洲、北美最常见的基因型为N370S，我国则以L444P最为常见。儿童戈谢病最常见的等位基因变异依次为S（c.1226A>G）、L444P（c.1448T>C）、IVS2 1（c.11511G4A）以及84GG（c.84dupG）。本例患儿的基因变异位点GBAc.1342G>C p.（Asp448His）、GBA c.1448T>C p.（Leu483Pro）、GBA c.1483G>C p.（Ala495Pro）、GBA c.1497G>C p.（Val499=），其中c.1448T>C为常见变异位点。

　　戈谢病的治疗包括底物减少疗法、基因治疗、干细胞移植、分子伴侣疗法、酶替代疗法，其中酶替代疗法是目前戈谢病患者的主要治疗方法。北京儿童医院曾对我国72例戈谢病患儿应用伊米苷酶替代治疗，可改善贫血、血小板降低、肝脾肿大及骨损害等症状。近年来国外已批准应用新型药物Velaglucerase alfa，有研究表明，与既往应用伊米苷酶相比，I型戈谢病患者应用Velaglucerase alfa治疗后，可使血红蛋白、血小板计数及器官体积保持稳定，且不良反应较少。目前全国仅有部分地区将戈谢病纳入了当地的大病医保范围和特药救助制度之内，其他患者无力承担高额的医疗费用而只予以对症处理。该患儿因为家庭经济原因，放弃治疗，至投稿日仍存活。
 

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