76岁女性患肛管直肠恶性黑色素瘤入院治疗病例分析

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　　作者：曹龙磊 周启昌 于杰 叶辉 郗昌磊 龚治林

　　性别：女

　　年龄：76

　　病史：因肛门坠痛4年余，加重伴肛门溃烂、便血1年于2016年2月29日入院。

　　临床资料：因肛门坠痛4年余，加重伴肛门溃烂、便血1年于2016年2月29日入院。

　　检查：

　　体格检查：一般状况可，两侧腹股沟区未及淋巴结肿大及肿物。视诊见肛周皮肤溃烂，见图1a，触痛明显，闻及溃烂表面腥臭味。直肠指诊：膝胸位，9点方向距肛缘约2.5cm可触及一大小约2cm×3cm肿物，质韧，有部分活动度，占肠腔周径约1/3，指套退出见血染。

　　结肠镜检提示：距肛缘2.5cm可见一肿物，表面局部可见散在紫黑色斑点。

　　取活检病理示：直肠恶性黑色素瘤；免疫组织化学（免疫组化）示：黑色素瘤相关抗原melanA及S-100阳性，广谱细胞角蛋白PCK阴性，见图2。

　　盆腔MR提示：直肠壁增厚，肠腔占位性病变，侵犯至黏膜肌层。胸部、肝脏CT未见明显异常。癌胚抗原（CEA）：7.73μg/L。排除手术禁忌证后，遂于3月10日在静吸复合麻醉下行经腹会阴联合直肠癌切除术（abdominoperineal resection，APR），术后切除肿瘤标本，见图1b。

　　术后病理示：鳞状上皮呈假上皮瘤样增生，局灶区域细胞异型伴角化珠形成，另见固有层内有少量异型增生的腺体伴黏液产生，异型腺上皮细胞Paget病样扩散至表皮及增生的鳞状上皮间，见图3a。

　　免疫组化示：增生的鳞状上皮P63、CK5/6阳性，异型腺上皮CK8、CK20阳性，CK7局灶阳性；提示为：（1）直肠恶性黑色素瘤，侵及黏膜肌层；（2）腺癌伴Paget病样扩散；（3）鳞状上皮假上皮瘤样增生，高度疑为高分化鳞癌；见图3b-3d。

　　诊断：为肛管直肠恶性黑色素瘤、腺癌伴Paget病与鳞癌的复合癌。

　　术后患者恢复顺利，并于3月29日转入我院肿瘤科继续行辅助放化疗等治疗。7月22日患者复查，行胸部、上腹部、盆腔MR检查未见复发征象，CEA：2.3μg/L。自述精神体力好，无不适症状。

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　　图1 视诊及大体标本图片1a.视诊见肛周皮肤溃烂；1b.术后切除肿瘤标本组织

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　　图2 术前病理图片（×100）2a.苏木精-伊红染色；图2b-2d.免疫组化染色：melanA（图2b）及S-100阳性（图2c），PCK阴性（图2d）

　　图3 术后病理图片（×100）3a.苏木精-伊红染色：鳞状上皮假上皮瘤样增生；3b-3d.EnVision免疫组化染色法：CK8（图3b）、CK5/6（图3c）和CK20（图3d）染色阳性

　　讨论

　　肛管直肠恶性黑色素瘤（anorectal malignant melanoma，ARMM）相当少见，占恶性黑色素瘤不足4%[1]。发病有显著的性别差异，女性较男性多见，多发生于年龄大于70岁的患者，大多数起源于肛管移行部[2]。一般情况下，肛管直肠恶性黑色素瘤缺乏特异性的临床表现，便血为主要临床表现，很多患者将出血症状误认为是痔疮所致，而未引起足够重视。由于ARMM恶性程度极高，转移较早，在诊断时常为中晚期病变，因此早期诊断是降低病死率的有效手段。目前仍以外科手术为主要的治疗手段，辅助治疗中化疗效果尚不理想，放疗效果差，生物免疫治疗目前仍属于探索阶段[3，4]。APR和局部扩大切除术是最常采用的两种外科手术方式，但无论采取何种外科手术方式，术后复发率、转移率极高，往往都是全身性的。研究表明，APR和局部扩大切除术对于患者术后生存率的差异并无统计学意义[5，6]。

　　肛周Paget病临床表现为肛周皮肤溃疡、瘙痒、出血、疼痛等，也可能没有自觉症状或仅表现为湿疹样皮肤外观[6，7]。本疾病通常在病理检查时才被发现，其病理改变较为特殊，为特有的空泡上皮包裹的角化过度、角化不全或棘皮样变，常被误诊为克罗恩病、高级别上皮内瘤变、尖锐湿疣及化脓性汗腺炎等。治疗方式仍以外科手术为主：局部扩大切除或APR。辅助性放化疗在其中的疗效仍不明确[8]。

　　肛管鳞状细胞癌占全部肛管癌的50%~75%，多来源于肛管区域的鳞状细胞乳头状瘤。肛门区肿物是其典型的临床表现，伴或不伴肛门皮肤瘙痒、疼痛或出血等症状。但约有20%肛管鳞癌患者无明显临床症状，常与肛裂、痔、直肠肛管瘘等肛门良性疾病相混淆，导致早期误诊率高。放射治疗联合化疗为肛管鳞癌的首选治疗方式。与常见的肛管鳞癌相比，肛管腺癌是较为罕见的恶性肿瘤，占肛管肿瘤的5%~19%[9]，进展较肛管鳞癌快，男女比例大致相等。临床表现无明显特异性，主要症状为肛周疼痛、硬结及脓肿等，其他症状包括出血、瘙痒、肛周潮湿以及消瘦等。由于肛管腺癌发病率较低和异质性，临床尚缺乏肛管腺癌的大样本、随机对照试验研究的证据，外科手术以及放化疗等治疗无法评估其疗效。但放化疗，局部切除以及腹会阴联合切除等治疗均在临床中运用，远期疗效有待于进一步随访以及临床观察。

　　复合癌是同一个体发生的两种或两种以上的原发癌。肛管直肠恶性黑色素瘤、肛周Paget病以及肛周腺癌均为临床少见恶性肿瘤，以上恶性肿瘤同时发生尚未见临床报道。该复合癌预后极差，目前还没有较好的治疗方案能让患者获得更长的生存时间。我们认为，对有直肠肛门临床症状的患者应进行仔细检查，同时尽早对可疑病变进行病理活检，只有早期发现才能让患者有更长的生存时间。而本例老年患者从开始出现直肠肛门症状，如肛门坠涨、出血及肛门溃烂等，都自认为是痔疮，没有引起足够的重视。

　　综上，在临床工作中，对有肛门直肠症状，尤其是老年患者应高度警惕恶性肿瘤发生的可能性。
 

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