37岁男性患输入性黑热病入院治疗病例分析

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　　性别：男

　　年龄：37岁

　　病史：长期（3个月）不规则发热，全身肌肉酸痛、头痛，乏力、脾肿大，体重明显减轻，先后在多家医院就诊，病因不明、治疗无效，具体诊断和用药不详。

　　临床资料：长期从事野外作业，露天宿营，在白蛉密度高峰季节（4—6月）先后到黑热病散发流行区从事隧道野外作业。血细胞减少，球蛋白、免疫球蛋白IgG增高。2008年7月19日以发热待诊收住医院，实验室检查诊断为黑热病，经云南省寄生虫病防治所原虫科、中国疾病预防控制中心寄生虫寄生虫防治所复核鉴定，结论一致。用葡萄糖酸锑钠抗黑热病治疗有特效，治疗一个疗程后治愈出院，经3个月、半年电话随访，患者无明显不适。

　　检查：

　　实验室检查

　　血常规：WBC 3.6×10^9/L，PLT 91×10^9/L，Hb 102g/L，嗜酸性粒细胞0；生化检查：白／球蛋白倒置0.9：1.0（33.6／37.3），ALT 57u/L；免疫学检查：IgG 18.9g/L，IgA 3.0g/L IgM 2.5g/L，ELASA法检测包虫、旋毛虫、血吸虫、弓形虫、绦虫、囊虫、广州管圆线虫抗体均为阴性；黑热病rk39免疫诊断试纸条血清学试验阳性；骨髓涂片中查到利什曼原虫利杜体（图a，b，c），骨髓培养液3天培养后见典型的利什曼原虫前鞭毛体。

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　　图abc 巨噬细胞内见多个利杜体：呈圆形或卵圆形，经瑞氏染色后细胞质呈淡蓝色或淡红色，细胞核圆形呈红色或紫红色，核旁可见一细小杆状深染的动基体，与核呈“T”字型。图bc浆细胞易见。

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　　图def 骨髓培养24h后的早期前鞭毛体形态：早期前鞭毛体多为粗短形，隐显可见粗短鞭毛，动基体深染，呈紫红色。

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　　图ghi 骨髓培养48h后的前鞭毛体形态：前鞭毛体的鞭毛清晰可见，由短变长，发育为粗短型或梭型前鞭毛体，动基体深染，呈紫红色。

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　　图jkl 骨髓培养72h后的前鞭毛体形态：前鞭毛体的鞭毛细长、清晰可见，发育为大量成熟前鞭毛体，呈长梭型，并以纵二分裂法繁殖，动基体深染，呈紫红色。

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　　诊断及诊断依据

　　1.诊断黑热病。

　　2.诊断依据 患者在白蛉密度高峰季节（4—6月）先后到过黑热病疫区从事野外作业。

　　长期不规则发热，全身肌肉酸痛、头痛，乏力、脾肿大，体重明显减轻，白球蛋白倒置，多家医院按不明原因发热治疗无效。

　　ELASA法检测包虫、旋毛虫、血吸虫、弓形虫、绦虫、囊虫、广州管圆线虫抗体均为阴性；黑热病rk39免疫诊断试纸条血清学试验阳性；骨髓涂片中查到利什曼原虫利杜体，骨髓培养液3天培养后见典型的利什曼原虫前鞭毛体。

　　经云南省寄生虫病防治所原虫科、中国疾病预防控制中心寄生虫寄生虫防治所复核鉴定证实。

　　简析

　　1.鉴别诊断黑热病应与荚膜组织胞浆菌病、马尔尼菲青霉菌感染、白血病、再障、恶性组织细胞病等感染性疾病和恶性疾病相鉴别。

　　该病与荚膜组织胞浆菌病和马尔尼菲青霉菌感染的临床表现及病原体在骨髓单核巨噬细胞内、外的形态大小极相似，临床上三者均可表现为长期不规则高热、消瘦、肝脾进行性肿大，全血细胞减少，临床不易鉴别。未经体外培养查找不到利什曼原虫前鞭毛体，又由于制片、染色及缺乏形态学实践经验等诸多因素，三者不易鉴别，在非流行区常有误诊报导。利杜体胞核占胞体1/3～1/2，核旁可见1个小而深染的动基体；荚膜组织胞浆菌胞核占胞体1/3～1/2，部分孢子的胞壁较厚，使其周围形成不着色的薄的空晕，形似荚膜；马尔尼菲青霉菌大小不一，类圆形、长圆形或腊肠状，中间可见一浅染的横隔。

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　　图p利什曼原虫利杜体，q荚膜组织胞浆菌 r马尔尼非青霉菌。

　　2、值得关注的问题 发热的原因很多，临床医师和检验人员在诊断发热性疾病时，不要遗漏特殊罕见的病原体和相关疾病，如患者有疫区流动史，应尽早进行骨髓涂片检查，尽量避免漏诊或误诊。黑热病是由杜氏利什曼原虫通过白蛉传播的慢性地方性传染病，是严重损害人民群众健康的五大寄生虫病之一，20世纪五十年代我国就宣布已基本消灭的寄生虫病，然而随着改革开放的不断深入，人口流动增加，近年来国内某些省份有散发病例的发现。该患者在2007年3月至2008年7月外出在多个省份打工，2008年2月15日到黑热病散发流行区从事打隧道作业，野外宿营被白蛉叮咬而感染。该患者收住我院时，时逢2008年8月北京奥运会开幕在即，引起了我省应急办的高度重视。

　　3、笔者见解传统的三N培养法培养周期长（一般要2周），基于该患者而建立的EDTA-K2抗凝骨髓液离心管培养法，培养24小时后涂片镜检可见早期鞭毛体，从基体发出鞭毛粗短，长约2~5um；经72小时（3天）培养后涂片镜检可见大量成熟前鞭毛体，前鞭毛体鞭毛清晰可见、形态典型，虫体多呈长梭型，大小约5.0um×1.5~2um，动基体及从基体发出鞭毛清晰可见，鞭毛长约15~20um，此特点与其在雌白蛉胃内发育过程基本相一致。

　　该方法操作简便、快速（培养时间明显缩短至72小时）、实用性强、不需特殊设备、成本低廉，技术安全并易掌握。涂片所见前鞭毛体易与荚膜组织胞浆菌孢子和马尔尼菲青霉菌孢子相鉴别。可最大限度的避免误诊、漏诊。该培养方法已引起国内外寄生虫病专家教授的高度关注，获州人民政府科技进步奖，并编入2016年人卫版高等院校教材《临床寄生虫学》。

　　近些年来，黑热病有向非流行区扩散的趋势，在非流行区极易发生误诊和漏诊，应加强黑热病防治人员的学习培训，对可能感染黑热病的高危人群进行预防黑热病的健康教育，并开展监测工作。检验人员也要加强黑热病利什曼原虫形态学特征的学习培训，加强病原学检测工作。