68岁女性患小细胞肺癌入院治疗病例分析

为止

　　性别：女

　　年龄：68岁

　　病史：2014年1月，因咳嗽吐痰做CT发现左下肺占位、纵隔和双肺门淋巴结肿大。

　　临床资料：2014年1月，因咳嗽吐痰做CT发现左下肺占位、纵隔和双肺门淋巴结肿大；头颅MRI发现左侧额叶转移瘤。SPECT示：左侧第2前肋局部骨代谢异常活跃，结合CT考虑骨折。

　　检查及治疗过程：

　　肺穿刺活检病理：肺腺癌，EGFR基因L858R。

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　　以下是患者3年多与疾病抗争的复杂而漫长的过程：

　　2014.01~2016.03 口服易瑞沙获部分缓解，服药共2年余后因疾病进展而停用。以下是治疗过程中胸部肿瘤CT图像的变化：

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　　2015-5~2015-8，PEM NDP化疗4周期，PEM单药1周期，进展。

　　2016-1-25 头颅MRI发现左侧额叶皮层、左侧额叶底部、右侧小脑半球异常信号，考虑脑转移瘤。

　　2016-3 开始口服AZD9291 6个月，2016.07开始AZD9291 卡博替尼3个月。

　　脑内转移控制不满意，MRI报告如下：

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　　2016-05 头颅放疗30Gy

　　于2016年6月，对肺部肿瘤第二次活检，诊断仍为腺癌，NGS：EGFR L858R，没有发现肿瘤耐药机制。

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　　2016-9-14 复查CT发现疾病进展：病灶稍增大并空洞形成，部分左肺胸膜下多发结节较前增大，新发左侧胸腔积液。

　　2016-9月~12月 PEM NDP化疗4周期，疗效评价SD，PEM单药1周期后疾病进展

　　2017-01-09 再次口服吉非替尼1个月，疾病进展。

　　2017-02-05~2107-3-25 “多西他赛”3周期，疗效评价SD

　　2017-5 CT示疾病进展，血性胸水难以控制。

　　以下为2016年6月到2017年5月期间，胸部肿瘤发展过程中CT所见：

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　　于2017年5月，第三次CT引导下肺部肿瘤穿刺活检，病理报告：小细胞癌。

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　　于2017-5-19 开始按小细胞肺癌给予VP-16 NDP化疗，症状有所缓解，疗效还有待评价。

　　讨论

　　EGFR敏感突变者对一代EGFR TKI有较好疗效，此患者口服易瑞沙使疾病控制达2年，应该说已获得了较好的疗效（不足10%患者一代TKI初始治疗能超过1年），但几乎所有患者都将发生耐药。约50%~60%患者的耐药是因为T790M，这些患者半数以上对AZD9291敏感。但此患者在病症进展后第二次活检没有发现耐药机制，后续靶向治疗没有看到明确的疗效。

　　有研究提示少数患者（5%-15%）的EGFR-TKI耐药是因为转化为小细胞肺癌，但在临床上很少遇到。此患者在对易瑞沙耐药后第二次活检仍为腺癌，但在11月后第三次活检时才转变为小细胞，有可能是除易瑞沙之外的多种治疗药物所提供的“进化压力”成就了从肺腺癌向小细胞癌的转变。