3岁女童患神经母细胞瘤侵犯骨髓入院治疗病例分析

为止

　　作者：王占龙、刘恩彬、田欣（协和华美医学诊断实验室形态实验室）

　　【病史介绍】

　　性别：女

　　年龄：3岁

　　病史：41天前无诱因开始出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性咳嗽。

　　临床资料：14天前发现双侧眼周瘀斑，伴面色苍白，逐渐加重。影像学检查可见肾上腺肿物。T36.8℃，P120次/分，Bp 96/60mmHg。

　　【辅助检查】

　　血常规检查：

　　WBC 6.2×10^9/L，RBC 2.7×10^12/L，Hb 76g/L，PLT 72×10^9/L

　　血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）检查：

　　NSE＞370.00ng/ml（参考范围：0-16.3ng/ml）

　　骨髓及外周血细胞形态学检查：

　　外周血涂片有核细胞分类未见异常。骨髓涂片有核细胞分类异常细胞（图1-图4）占85%，散在或呈巢状、菊花团状分布。此类细胞胞体大小较一致，多数胞体偏小。胞浆量少，无颗粒。核呈圆形或椭圆形，染色质细致，可见核仁。涂抹细胞易见。未见明显纤维丝。

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　　流式细胞学检查：

　　骨髓标本中发现异常细胞（图5-图8，红色细胞群）占70.09%，除表达CD56、CD81、GD2外，不表达血细胞相关抗原，考虑为非血细胞来源。

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　　细胞及分子遗传学：

　　（一）染色体核型检查：

　　45，XX，del（1）（p35p36），-10[1]/46，XX[1]

　　（二）FISH检查：

　　检测1p36微缺失：可见1pTEL，1p36基因缺失阳性（阳性信号百分率为30%）

　　【诊断】

　　神经母细胞瘤侵犯骨髓

　　【病例解析】

　　本例患儿骨髓涂片异常细胞群呈巢状、菊花团状分布，初步分析可判定是骨髓转移瘤而非急性白血病。此外，急性白血病常有外周血原始细胞比例增高，而转移瘤极少累及外周血，此特点亦可作为转移瘤与急性白血病鉴别点之一。流式细胞学检测到一群非血细胞来源的异常细胞群，转移瘤常表达的标记CD56、CD81均阳性，中枢神经系统相关标记神经节苷脂GD2阳性。染色体核型分析可见del（1p），FISH检测结果显示1p36微缺失，此遗传学异常常见于神经母细胞瘤及1p36微缺失综合症。另外该患儿血清学检查NSE明显增高，NSE是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，发生神经和神经内分泌组织肿瘤时NSE过量表达，从而导致血清中NSE升高。综合考虑患者年龄小、影像学检查可见肾上腺肿物、血清NSE增高、骨髓涂片形态学特点、流式异常细胞表型GD2阳性及遗传学1p36微缺失，因此该患儿诊断为神经母细胞瘤侵犯骨髓。《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》中指出NB确诊标准（以下两项之一）如下（见表1）：

表1 NB确诊标准（Chin J Pediatr Surg，January 2015，V01.36，No.1）

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　　神经母细胞来自起源于神经嵴的原始多能交感神经细胞，形态为蓝色小圆细胞。多数神经母细胞瘤（NB）患者骨髓涂片内瘤细胞间可见丰富的神经纤维丝，本例与典型NB的不同之处是瘤细胞间无纤维丝结构，推测是由于瘤细胞分化较差的缘故。神经母细胞瘤（NB）是儿童最常见的颅外实体肿瘤，美国NCI显示，在北美每年有超过650例被诊断，在出生的儿童中发病率为1/7000，婴儿期占37%，5岁以下占90%，发病中位年龄为19个月，高峰期是1.5岁，也可见于青少年和成人。NB病程短，发病隐匿，生长迅速，常早期出现广泛转移，诊断时即出现全身转移，最终死亡，属高度恶性肿瘤。眼睑瘀斑（熊猫眼）为本病特征之一，男稍多于女。肿瘤好发部位为肾上腺髓质和腹膜后，占50%-80%，其次为后纵隔脊椎旁、盆腔、颈部和下腹部交感神经链，偶尔可见于后颅凹或其它部位，肾上腺NB比肾上腺外预后差。临床上绝大多数患者血清NSE及尿中儿茶酚胺含量升高。

　　儿童时期常见的肿瘤除急性白血病（ALL、AML-M7等）以外，主要有淋巴瘤、神经母细胞瘤（NB）、胚胎型横纹肌肉瘤、尤文肉瘤（EWS）、Wilms瘤（肾母细胞瘤）、肝母细胞瘤、生殖细胞瘤等，部分肿瘤（如淋巴瘤、神经母细胞瘤、尤文肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤等）在疾病早期就可发生转移，常见儿童肿瘤的原发灶和转移部位如下（见表2）。母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）亦可发生于儿童。这些肿瘤形态学均可表现为胞体小而圆，胞浆蓝，需加以鉴别诊断。现将我实验室血液系统发现的部分儿童肿瘤类型予以鉴别分析（见表3）：

表2.常见儿童肿瘤的原发灶和转移部位

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表3.我实验室血液系统发现的部分儿童肿瘤类型鉴别分析

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　　在非血液系统肿瘤侵犯骨髓，形态学发现成团或呈巢状分布的异常细胞时，可以为转移瘤的诊断提供线索，某些肿瘤由于分化差的原因鉴别较为困难，如本例无神经纤维丝的“神母”，需要与多种形态学表现为小、圆、蓝的肿瘤甚至包括ALL在内逐一鉴别，再结合免疫表型、遗传学、病理学等检查及临床表现综合诊断。